tugas ku

BAB III
TINJAUAN KASUS

3.1 Asuhan Kebidanan Pada Ibu Hamil
Asuhan kebidanan ibu hamil pada Ny.L merupakan data primer yang didapat pada waktu ibu melakukan pemeriksaan kehamilan di BPS Ny.H pada hari Selasa tanggal 22 Desember 2009. Dari hasil kunjungan tersebut dapat diambil kesimpulan sebagai berikut :
BIODATA
Nama Ibu : Ny. E Nama suami : Tn.E
Umur : 35 tahun Umur : 35 tahun
Agama : Islam Agama : Islam
Pendidikan : SMP Pendidikan : SMP
Pekerjaan : Ibu Rumah Tangga Pekerjaan : Wiraswasta
Alamat : Cihanjuang RT/RW 03/08 Desa.Cihanjuang Kec.
Kab. Bandung Barat

1. DATA SUBJEKTIF
a. Alasan Periksa
Ibu ingin mengetahui keadaan kehamilannya karena Ibu merasa sakit pinggang dan menjadi sering buang air kecil.


b. Riwayat Menstruasi
Menstruasi pertama pada umur 12 tahun, tidak ada keluhan, konsistensi darah cair. Ganti pembalut 2 / 3 x per hari. Lamanya 6 hari ibu tidak merasakan sakit berlebihan atau dismenorhoe
c. Riwayat Pernikahan
Pernikahan sekarang merupakan pernikahan pertama ibu begitu juga dengan suami. Usia ibu menikah 24 tahun dan usia suami 24 tahun. Lama menikah 11 tahun.
d. Riwayat Kehamilan Sekarang
G3P2A0 , HPHT : 05-04-09 TP : 12-01-10
Ibu merasa hamil 9 bulan, ibu sudah mendapatkan imunisasi TT 2 kali pada usia kehamilan 4 bulan dan usia 6 bulan. Selama hamil ibu selalu mengkonsumsi obat-obatan penambah darah dan vitamin yang diberikan oleh bidan. Pergerakan janin pertama kali dirasakan oleh ibu pada usia kehamilan 4 bulan.
e. Riwayat Kehamilan, Persalinan, dan Nifas yang Lalu
No Anak
Ke Persalinan Anak Kea
daan Nifas
Tgl/th Usia tempat Jenis Peno
long Pe
nyulit JK BB
(gr) PB
(cm)
1. 1 10th 9 bulan Rumah Spontan bidan - L 3000 51 Hidup Baik
2. 2. 1th 9 bulan Rumah Spontan bidan - L 2700 48 Hidup Baik
3 HAMIL SEKARANG


f. Riwayat Kesehatan
Ibu dan keluarga mengaku belum pernah mempunyai penyakit yang dapat memperberat atau diperberat oleh kehamilan, seperti : Diabetes Melitus, Asma, Hipertensi dll.
g. Riwayat Kontrasepsi
Ibu mengatakan tidak pernah menggunakan KB apapun sebelum kehamilan ini. Rencana KB yang akan digunakan setelah persalinan yaitu KB suntik.
h. Riwayat Seksual
Ibu mengatakan setelah kehamilan besar jarang melakukan hubungan seksual dengan suami, maksimal 2 minggu sekali.
i. Riwayat Psikososial
Ibu tinggal bersama dengan suami dan kedua anaknya hubungan dengan keluarga baik, suami dan keluarga sangat mendukung kehamilan ini, yang mengambil keputusan dalam rumah tangga adalah suami.
j. Riwayat Nutrisi
Pola makan ibu teratur 3 kali sehari dengan porsi kecil tapi sering. Jenis makanan yang dikonsumsi beragam. Ibu minum ± 8 gelas air putih sehari dan kadang-kadang minum teh manis dan susu. Ibu memiliki alergi terhadap telor dan ayam.
k. Riwayat Eliminasi
BAK sering ± 6-8 kali / hari warna kuning jernih, bau khas dan tidak ada masalah. BAB 1 x / hari, konsistensi lembek, bau khas, lancar dan tidak ada masalah.
l. Riwayat Aktivitas
Tidur siang ± 1 jam / hari, tidur malam ± 7 jam / hari. Terakhir ibu istirahat cukup.
m. Riwayat Penggunaan Obat-obatan, Bahan Lain dan Kebiasaan Hidup Sehat
Pola hidup ibu tidak merokok, tidak minum-minuman keras, tidak mengkonsumsi obat-obatan terlarang, tidak minum jamu-jamuan selama kehamilan, suami merokok dan tidak mengkonsumsi obat-obatan terlarang.

2. DATA OBJEKTIF
a. Keadaan Umum : Baik
b. Kesadaran : Compos Mentis
c. Tanda-Tanda Vital
TD : 120/80 mmHg
P : 22 X / menit
N : 84 X / menit
S : 36,5ºC
d. Pemeriksaan Fisik
1). Kepala
Muka : tidak terdapat kloasma gravidarum, tidak terdapat
oedema
Mata : konjungtiva tidak anemis, sclera tidak ikterik
Mulut : bibir lembab, simetris, warna merah muda, tidak terdapat stomatitis.
Leher : tidak ada pembengkakkan kelenjar tyroid, tidak ada pembengkakkan kelenjar limfe, tidak ada pembengkakkan vena jugularis, refleks menelan baik
2). Payudara : bentuk simetris, besar normal, puting menonjol, terdapat kolostrum, tidak ada benjolan abnormal, tidak ada nyeri tekan, tidak ada pembesaran kelenjar axiler, tidak ada retraksi/dimpling.
3). Abdomen :
Tidak ada luka bekas operasi SC, terdapat linea nigra, tidak ada nyeri tekan dan tidak ada benjolan abnormal. TFU 34 cm.
Leopold 1 : diatas fundus teraba bagian lunak tidak melenting, leopold II : bagian kanan teraba keras dan datar seperti
papan, teraba bagian ekstremitas bayi disebelah kiri
leopold III : dibagian perut bawah teraba bulat keras melenting,
leopold IV : kepala sudah masuk pintu atas panggul (PAP) 4/5.
DJJ : 142x/menit.
Tidak dilakukan pemeriksaan genitalia.

4). Ekstremitas:
Atas : tidak ada oedema, kuku tidak pucat, turgor baik, refleks bisef dan refleks trisef baik
Bawah : tidak ada oedema, kuku tidak pucat, turgor baik, tidak ada varises, refleks patella baik.

3. ASSESMENT
G3P2A0 gravida 37-38 minggu janin tunggal hidup intra uterin,dengan presentasi kepala keadaan ibu dan janin baik.

4. PLANNING
a. Memberitahukan hasil pemeriksaan pada ibu: ibu mengerti
b. Mengingatkan kembali kepada ibu untuk meminum vitamin dan tablet Fe secara teratur : ibu berjanji akan meminumnya sesuai aturan
c. Menganjurkan ibu untuk makan sayuran dan minum susu : ibu berjanji akan melakukannya
d. Menganjurkan ibu untuk tidak melakukan aktifitas berat
e. Menganjurkan ibu untuk istirahat yang cukup
f. Menjelaskan pada ibu tanda-tanda bahaya kehamilan yaitu :
1) Pusing/sakit kepala yang hebat
2) Penglihatan kabur
3) Bengkak pada wajah dan tangan
4) Nyeri perut bagian bawah
5) Keluar darah dari jalan lahir
6) Tidak ada gerakan janin
g. Menjelaskan mengenai tanda-tanda persalinan yaitu :
1) Kontraksi yang kuat
2) Keluar lendir bercampur darah dari jalan lahir
3) Keluar air-air dari jalan lahir
h. Menentukan kunjungan ulang satu minggu yang akan datang atau bila dirasakan ada keluhan
i. Mendokumentasikan hasil pemeriksaan kedalam asuhan kebidanan

3.2 Asuhan Kebidanan Pada Ibu Bersalin
No Register / Rekam Medik : R/H/127/IX/2009
Tanggal Masuk : 24 Desember 2009
Jam Kajian : 02.30 WIB
Tempat : BPS Ny. H Kabupaten Bandung Barat

1. DATA SUBJEKTIF
a. Alasan Periksa
Ibu datang ke BPS pukul 02.30 WIB dengan keluhan mules mules sejak pukul 22.00 WIB, keluar lendir bercampur darah dari jalan lahir dan tidak keluar cairan banyak, ibu mengatakan sampai sekarang masih merasakan adanya gerakan janin.
b. Riwayat Menstruasi
Menstruasi pertama pada umur 12 tahun, tidak ada keluhan, konsistensi darah cair. Ganti pembalut 2 / 3 x per hari. Lamanya 6 hari ibu tidak merasakan sakit berlebihan atau dismenorhoe
c. Riwayat Pernikahan
Pernikahan sekarang merupakan pernikahan pertama ibu begitu juga dengan suami. Usia ibu menikah 24 tahun dan usia suami 24 tahun. Lama menikah 11 tahun.
d. Riwayat Kehamilan Sekarang
G3P2A0 , HPHT : 05-04-09 TP : 12-01-10
Ibu merasa hamil 9 bulan, ibu sudah mendapatkan imunisasi TT 2 kali pada usia kehamilan 4 bulan dan usia 6 bulan. Selama hamil ibu selalu mengkonsumsi obat-obatan penambah darah dan vitamin yang diberikan oleh bidan. Pergerakan janin pertama kali dirasakan oleh ibu pada usia kehamilan 4 bulan.
e. Riwayat Kehamilan, Persalinan, dan Nifas yang Lalu
No Anak
Ke Persalinan Anak Kea
daan Nifas
Tgl/th Usia tempat Jenis Peno
long Pe
nyulit JK BB
(gr) PB
(cm)
1. 1 10th 9 bulan Rumah Spontan bidan - L 3000 51 Hidup Baik
2. 2. 1th 9 bulan Rumah Spontan bidan - L 2700 48 Hidup Baik
3 HAMIL SEKARANG


n. Riwayat Kesehatan
Ibu dan keluarga mengaku belum pernah mempunyai penyakit yang dapat memperberat atau diperberat oleh kehamilan, seperti : Diabetes Melitus, Asma, Hipertensi dll.
o. Riwayat Kontrasepsi
Ibu mengatakan tidak pernah menggunakan KB apapun sebelum kehamilan ini. Rencana KB yang akan digunakan setelah persalinan yaitu KB suntik.
p. Riwayat Seksual
Ibu mengatakan setelah kehamilan besar jarang melakukan hubungan seksual dengan suami, maksimal 2 minggu sekali.
q. Riwayat Psikososial
Ibu tinggal bersama dengan suami dan kedua anaknya hubungan dengan keluarga baik, suami dan keluarga sangat mendukung kehamilan ini, yang mengambil keputusan dalam rumah tangga adalah suami.
r. Riwayat Nutrisi
Pola makan ibu teratur 3 kali sehari dengan porsi kecil tapi sering. Jenis makanan yang dikonsumsi beragam. Ibu minum ± 8 gelas air putih sehari dan kadang-kadang minum teh manis dan susu. Ibu memiliki alergi terhadap telor dan ayam.
s. Riwayat Eliminasi
BAK sering ± 6-8 kali / hari warna kuning jernih, bau khas dan tidak ada masalah. BAB 1 x / hari, konsistensi lembek, bau khas, lancar dan tidak ada masalah.
t. Riwayat Aktivitas
Tidur siang ± 1 jam / hari, tidur malam ± 7 jam / hari. Terakhir ibu istirahat cukup.
u. Riwayat Penggunaan Obat-obatan, Bahan Lain dan Kebiasaan Hidup Sehat
Pola hidup ibu tidak merokok, tidak minum-minuman keras, tidak mengkonsumsi obat-obatan terlarang, tidak minum jamu-jamuan selama kehamilan, suami merokok dan tidak mengkonsumsi obat-obatan terlarang.


2. DATA OBJEKTIF
a. Keadaan Umum : Baik
b. Kesadaran : Compos Mentis
c. Tanda-Tanda Vital
TD : 120/70 mmHg
P : 22 X / menit
N : 82 X / menit
S : 36,3ºC
d. Pemeriksaan Fisik
1). Kepala
Muka : tidak terdapat kloasma gravidarum, tidak terdapat
oedema
Mata : konjungtiva tidak anemis, sclera tidak ikterik
Mulut : bibir lembab, simetris, warna merah muda, tidak
terdapat stomatitis.
Leher : tidak ada pembengkakkan kelenjar tyroid, tidak ada
pembengkakkan kelenjar limfe, tidak ada pembengkakkan vena jugularis, refleks menelan baik
Payudara : bentuk simetris, besar normal, puting menonjol, terdapat kolostrum, tidak ada benjolan abnormal, tidak ada nyeri tekan, tidak ada pembesaran kelenjar axiler, tidak ada retraksi/dimpling.
2) Abdomen :
Tidak ada luka bekas operasi SC, terdapat linea nigra, tidak ada nyeri tekan dan tidak ada benjolan abnormal.
Leopold 1 TFU 34 cm diatas fundus teraba bagian lunak tidak melenting. Leopold II bagian kanan teraba keras dan datar seperti papan, bagian kiri teraba bagian ekstremitas bayi. Leopold III dibagian perut teraba bulat keras melenting. Leopold IV kepala sudah masuk pintu atas panggul (PAP), penurunan kepala 3/5 bagian, HIS 4x10' selama >40", BJA 149x/menit, TBBA 3410 gr.

3) Anogenital
pengeluaran pervaginam : lendir bercampur darah
Perineum : tidak terdapat laserasi
Vulva/vagina : tidak terdapat lesi, tidak oedema, vulva tidak membuka, tidak ada pembesaran kelenjar skene dan bartholini.
Anus : tidak ada haemoroid, tidak varises
4) Pemeriksaan dalam :
Pukul 02.30 WIB
Vulva Vagina : t.a.k
Portio : tipis lunak
Pembukaan : 8 cm
Ketuban : positif
Penurunan Kepala : H.III / St 0
Bagian-bagian Kecil : Tidak teraba dan tidak ada moulage
5) Ekstremitas:
Atas : tidak ada oedema, turgor baik, refleks bisef dan refleks trisef baik
Bawah : tidak ada oedema, turgor baik, tidak ada varises, refleks patella baik.

3. ASSESMENT
G3P2A0 parturient aterm kala 1 fase aktif, janin tunggal hidup intra uterin dengan presentasi kepala keadaan ibu dan janin baik

4. PLANNING
a. Memberitahukan hasil pemeriksaan pada ibu dan keluarga : ibu dan keluarga mengerti
b. Memberikan dukungan kepada ibu dan keluarga : ibu dan keluarga termotivasi
c. Menganjurkan ibu untuk posisi tidur miring ke kiri : ibu mengerti dan melakukannya.
d. Memberitahu ibu untuk tetap makan dan minum yang ibu mau : ibu minum teh manis dan makan roti.
e. Menganjurkan keluarga untuk memijat halus bagian yang diinginkan ibu pada saat terdapat kontraksi : keluarga mengerti dan mau malakukannya.
f. Mempersiapkan pakaian ibu dan bayi : pakaian ibu dan bayi sudah disiapkan.
g. Mempersiapkan peralatan untuk pertolongan persalinan : partus set, hackting set, obat-obatan, air DTT, air klorin, tempat sampah basah dan kering, tempat plasenta, bengkok : sudah disiapkan.
h. Mengobservasi Tanda-tanda vital setiap 4 jam sekali
i. Mengobservasi DJJ, HIS, nadi ibu setiap 30 menit sekali.
j. Melakukan pemeriksaan dalam setiap 4 jam sekali atau pada saat terdapat indikasi.
k. Menganjurkan ibu untuk selalu mengosongkan kandung kemih dengan tidak menahan keinginan untuk buang air kecil : ibu mengerti dan melakukannya.
l. Menulis semua hasil temuan kedalam lembar observasi dan partograf.
Tabel 3.1 Catatan Perkembangan Pada Ibu Bersalin
NO Hari/Tanggal Jam Catatan Perkembangan Ket
1. Selasa,
24-12-2009 03.30 WIB Subjektif
Ibu mengeluh mulesnya semakin sering dan merasakan ingin buang air besar
Objektif
a. Keadaan umum baik, kesadaran Composmentis.
b. Terdapat tanda gejala kalaII(Doran, teknus perjol, vulka).
c. DJJ : 154x/menit
d. HIS : 4x10 >40"
e. Pembukaan lengkap, portio sudah tidak teraba lagi,ketuban negatif, penurunan kepala sudah di Hodge IV
Assesment
G3P2A0, kala II persalinan dengan presentasi belakang kepala keadaan ibu dan janin baik.
Planning
a. Mengamati tanda dan gejala kala II: adanya doran, teknus, perjol, vulka.
b. Memastikan alat dan obat: 1 ampul oksitosin sudah dibuka dan alat sudah siap.
c. Mengenakan pakaian pelindung dan mencuci tangan 7 langkah : sudah dilakukan.
d. Melepaskan dan menyimpan semua perhiasan yang dipakai, cuci tangan dengan sabun dan air bersih mengalir kemudian keringkan tangan dengan handuk pribadi
e. Memakai sarung tangan DTT, hisap oksitosin 1 ampul dengan satu tangan.
f. Membersihkan vulva dan perinium, menyekanya dengan hati-hati dari depan ke belakang dengan menggunakan kapas atau kasa yang dibasahi air DTT dan steril
g. Melakukan pemeriksaan dalam : pembukaan lengkap, ketuban negatif.
h. Dokumentasi sarung tangan dengan cara mencelupkan tangan yang masih memakai sarung tangan ke dalam larutan klorin 0,5% kemudian lepaskan dan rendam dalam keadaan terbalik dalam larutan 0,5% selama 10 menit. Cuci kedua tangan setelah sarung tangan dilepaskan.
i. Menilai DJJ setiap 5 menit : tercatat dalam partograf
j. Memberitahukan pada ibu dan keluarga bahwa pembukaan sudah lengkap dan keadaan janin baik dan membantu ibu mengatur posisi yang nyaman untuk mengedan : ibu mengambil posisi setengah duduk
k. Memimpin ibu untuk mengedan dengan baik pada saat ibu merasa ada dorongan kuat untuk meneran
l. Menunggu hingga ibu mempunyai keinginan untuk meneran dan memberikan pujian pada ibu saat meneran.
m. Menganjurkan kepada keluarga untuk memberikan minum pada ibu pada saat his hilang : keluarga memberikan teh manis.
n. Menganjurkan ibu untuk meneran pada saat mules dan menarik napas pada saat his hilang : kepala tampak di introitus vagina 5-6 cm.
o. Meletakkan handuk diatas perut ibu dan kain segitiga dibawah bokong ibu : sudah dilakukan.
p. Membuka tutup partus set dan memperhatikan kembali kelengkapan alat. Memakai sarung tangan steril pada kedua tangan, meletakkan tangan kanan di perinium ibu dan tangan kiri diatas kepala bayi untuk mencegah defleksi yang berlebihan.
q. Menganjurkan ibu untuk meneran perlahan atau bernafas cepat dan dangkal saat kepala bayi lahir : ibu melakukannya.
r. Memeriksa lilitan tali pusat : tidak ada lilitan tali pusat.
s. Menunggu hingga kepala bayi melakukan putaran paksi luar secara spontan.
t. Meletakkan tangan pada posisi biparietal untuk mengeluarkan bahu anterior dan bahu posterior : bahu lahir tanpa hambatan.
u. Menyangga dan menyusur badan bayi agar tidak menimbulkan laserasi.
v. Menilai bayi dengan cepat: Bayi lahir spontan Pukul 04.00 WIB, jenis kelamin perempuan, cacat tidak ada, bayi langsung menangis, warna kulit bayi merah dan gerakan bayi aktif.
w. Meletakkan bayi diatas perut ibu, keringkan bayi mulai dari muka, kepala dan bagian tubuh lainnya kecuali bagian tangan. Mengganti handuk yang basah dengan kain yang kering.Biarkan bayi diatas perut ibu.
x. Memeriksa kembali uterus untuk memastikan tidak ada lagi bayi dalam uterus (hamil tunggal)
y. Memberitahu ibu bahwa ia akan disuntik oksitosin agar uterus berkontraksi dengan baik
z. Menyuntikkan oksitosin 10 unit IM di 1/3 paha atas bagian luar. Menjepit tali pusat dengan klem kira-kira 3cm dari pusat bayi mengurut tali pusat kearah ibu dan jepit kembali tali pusat 2cm dari klem pertama. Memotong dan mengikat tali pusat dengan klem tali pusat. Melakukan Inisiasi Menyusu Dini (IMD) pada BBL dengan cara : Meletakan bayi tengkurap didada ibu. Luruskan bahu bayi sehingga bayi menempel didada/ perut ibu, kepala bayi berada diantara payudara ibu dengan posisi lebih rendah dari puting payudara ibu. Menyelimuti ibu dan bayi dengan kain hangat dan pasang topi dikepala bayi. Semua prosedur yang biasa dilakukan pada bayi baru lahir ditunda sampai selesai IMD. Kala II Persalinan
2. Selasa
24-12-2009
04.01 WIB Subjektif
Ibu mengatakan merasa senang karena bayinya lahir dengan selamat tetapi ibu masih merasa mules dan haus
Objektif
a.keadaan umum baik
b.kesadaran compos mentis
c. muka dan bibir tidak pucat
d. TFU sepusat
e. Kontraksi uterus baik,perut membundar
Assesment
P3A0 kala III persalinan, keadaan umum ibu dan bayi baik.
Planning
1. Memindahkan klem 5-10 cm kedekat vulva.
2. Meletakkan satu tangan diatas kain pada perut ibu ditepi atas simfisis untuk mendeteksi, tangan lain menegangkan tali pusat
3. Setelah uterus berkontraksi tegangkan tali pusat kearah bawah sambil tangan yang lain mendorong uterus kearah belakang atas.
4. pukul 04.15 WIB plasenta belum lahir tetapi ada semburan darah.
5. memberitahu ibu bahwa akan disuntik kembali: ibu mengijinkan
6. menyuntikkan oksitosin yang ke dua 10 UI secara IM : disuntikan 1/3 paha kiri bagian luar.
7. pada pukul 04.30 WIB plasenta belum lahir tapi ada perdarahan, kontraksi uterus baik dan kandung kemih kosong : retensio plasenta.
8. Memindahkan bayi keruang perawatan, Memasang infus RL kemudian melahirkan plasenta secara manual dengan teknik:
a. Menggunakan sarung tangan panjang DTT : digunakan pada tangan kanan.
b. Melakukan anastesi verbal sehingga perhatian ibu teralihkan dari rasa sakit
c. Menjepit tali pusat dengan klem dan ditegangkan sejajar dengan lantai.
d. Memasukan tangan kanan secara obstetrik dengan menelusuri bagian bawah tali pusat
e. Setelah tangan mencapai pembukaan serviks, minta asisten atau keluarga untuk memegang koher kemudian tangan kiri menahan fundus.
f. Sambil menahan fundus uteri, masukan tangan dalam ke kavum uteri sehingga mencapai tempat implantasi plasenta
g. Membuka tangan obstetrik menjadi seperti memberi salam (ibu jari merapat ke pangkal jari telunjuk)
h. Tentukan implantasi plasenta, temukan tepi plasenta yang paling bawah : implantasi di korpus belakang sehingga tangan dalam tetap pada sisi bawah tali pusat
i. Menggerakan tangan dalam ke kiri dan kanan sambil bergeser ke kranial sehingga semua permukaan maternal plasenta dapat dilepaskan
j. Sementara satu tangan masih di dalam cavum uteri, lakukan eksplorasi untuk memastikan tidak ada bagian plasenta yang masih melekat pada dinding uterus
k. Pindahkan tangan luar ke supra simfisis untuk menahan uterus pada saat plasenta dikeluarkan
l. Menginstruksikan orang yang memegang koher untuk menarik tali pusat sambil tangan dalam menarik plasenta keluar. Plasenta lahir pukul 04.40 WIB
m. Letakkan plasenta kedalam tempat yang telah disediakan
n. Lakukan sedikit pendorongan uterus (dengan tangan luar) ke dorsokranial setelah plasenta lahir. Perhatikan kontraksi uterus dan jumlah perdarahan yang keluar: kontraksi uterus baik, perdarahan normal
o. Sementara masih menggunakan sarung tangan, kumpulkan semua barang atau instrumen bekas pakai dan bersihkan tubuh ibu dan ranjang tindakan
p. Lakukan dekontaminasi sarung tangan dan semua peralatan yang tercemar darah atau cairan tubuh lainnya
q. Periksa kembali tanda vital pasien: keadaan umum ibu baik
r. Mencatat kondisi pasien dan membuat laporan tindakan yang telah dilakukan
s. Meletakkan kembali bayi ke dada ibu untuk melanjutkan proses IMD
t. Memberikan antibiotik peroral (etamox 500mg) pada ibu
u. Memberitahukan pada pasien dan keluarganya bahwa tindakan telah selesai tetapi pasien masih memerlukan perawatan
v. Mengajarkan ibu dan keluarga tentang asuhan mandiri dan tanda-tanda bahaya yang mungkin terjadi. Meminta kelurga segera melapor pada penolong jika terjadi gangguan kesehatan ibu atau timbul tanda-tanda bahaya tersebut Kala III Persalinan
3. Selasa
24-12-2009 04.50 WIB. Subjektif
Ibu mengatakan masih merasakan mules dan merasa bahagia dan senang.
Objektif
a. keadaan umum ibu baik kesadaran compos mentis.
b. Tanda-tanda vital:
TD : 120/90mmHg
N : 84x/menit
P : 22x/menit
S : 36,7ºC
c. TFU: 2 jari dibawah pusat.
d. Kontaksi uterus: baik
e. Kandung kemih: kosong.
f. perdarahan: ±70cc.
Assesment
P3A0, kala IV persalinan keadaan umum ibu dan bayi baik.
Planning
1. Memastikan uterus berkontraksi dengan baik dan tidak terjadi perdarahan pervaginam
2. Biarkan bayi tetap melakukan kontak kulit ke kulit di dada ibu paling sedikit satu jam : bayi sudah mulai menghisap puting payudara ibu
3. Setelah satu jam, kemudian melakukan penimbangan/pengukuran bayi dan memberikan salep mata, tapi tidak dilakukan penyuntikkan vitamin K karena BPS tidak menyediakannya.
4. Melanjutkan pemantauan kontraksi dan mencegah perdarahan pervaginam
5. Mengajarkan pada ibu dan keluarga untuk memasase uterus dan menilai kontraksi : ibu mengerti dan bisa melakukannya
6. Mengobservasi selama kala IV : Tensi, suhu, nadi, pernapasan,TFU, kandung kemih dan perdarahan setiap 15 menit pada satu jam pertama dan setiap 30 menit pada satu jam kedua post partum.
7. Memeriksa kembali bayi untuk memastikan bahwa bayi bernafas dengan normal (40-60 kali/menit) serta suhu tubuh normal(36,5-37,5)°C : nafas 42x/menit, suhu 36,7°C
8. Menempatkan semua peralatan bekas pakai dalam larutan klorin 0,5% untuk dekontaminasi (10menit). Cuci dan bilas peralatan setelah didekontaminasi
9. Membuang bahan-bahan yang terkontaminasi ketempat sampah yang sesuai
10. Memebersihkan ibu dengan menggunakan air DTT. Membersihkan sisa cairan ketuban, lendir dan darah. Mambantu ibu memakai pakaian yang bersih dan kering
11. Memastikan ibu merasa nyaman, mambantu ibu memberikan ASI, menganjurkan keluarga untuk memberi ibu minuman dan makanan yang diinginkannya.
12. Mendekontaminasi tempat bersalin dengan larutan klorin 0,5%
13. Mencelupkan sarung tangan kotor kedalam larutan klorin 0,5% dan merendamnya secara terbalik
14. Mencuci tangan dengan sabun dan air mengalir
15. Mencatat semua hasil temuan dan hasil tindakan kedalam partograf. : hasil terlampir dalam partograf Kala IV Persalinan


3.3 Asuhan Kebidanan Pada Ibu Nifas
Tanggal 24 Desember 2009 pukul 11.00 WIB
1. DATA SUBJEKTIF
Ibu mengatakan keadaan ibu baik-baik saja, ibu sudah makan pukul 08.00 WIB dengan menu (nasi, rendang sapi dan tempe), ibu sudah bisa duduk dan berjalan kekamar mandi, ibu sudah buang air kecil sekitar 3 kali tetapi belum buang air besar, hubungan ibu dengan bayi baik,ibu selalu berusaha berada didekat bayinya dan ibu mengatakan ingin tidur.
2. DATA OBJEKTIF
Keadaan : baik
Kesadaran : compos mentis
Tanda-tanda Vital TD : 110/80 mmHg
N : 80 x/menit
R : 22 x/menit
S : 36,4ºC
Kontraksi uterus : baik,TFU 2 jari dibawah pusat
Kandung Kemih : kosong
Perdarahan : ± 40cc

3. ASSESSMENT
P3A0 post partum 6 jam keadaan ibu baik.

4. PLANNING
a. Memberitahukan hasil pemeriksaan pada ibu: ibu mengerti
b. Mengobservasi TTV, perdarahan,Kontraksi uterus, TFU dan kandung kemih ibu.
c. Ibu diberikan antibiotik etamox tablet per oral 3x1 tablet (etamox 500 mg)
d. Memberikan pendidikan kesehatan tentang perawatan payudara:
a). Menganjurkan ibu untuk membersihkan payudara setiap hari.
b). Menganjurkan ibu untuk memakai BH yang menyangga payudara
e. Memberitahu ibu tentang tanda bahaya pada masa nifas, seperti: demam, perdarahan yang banyak dari jalan lahir, nyeri dan kemerahan pada payudara, oedema pada betis, sakit kepala yang hebat, pandangan kabur dan nyeri ulu hati dan menganjurkan ibu untuk segera menghubungi tenaga kesehatan jika menemukan gejala-gejala tersebut.
f. Memberikan konseling tentang kontrasepsi yang baik dan cocok untuk ibu: ibu dianjurkan untuk memakai IUD.
g. Menganjurkan ibu agar kontrol sesuai waktu yang ditentukan.
h. Memberitahukan ibu tanda bahaya bayi yang mungkin akan timbul, seperti bayi tidur terus-menerus, bayi menangis terus-menerus, bayi tidak mau menetek, terdapat nanah pada tali pusat bayi, badan bayi panas dan gerakan bayi berkurang.
i. Memberikan konseling pada ibu tentang ASI ekslusif yaitu pemberian ASI selama 6 bulan tanpa diberi makanan tambahan apapun : ibu mengerti dan berencana akan memberikan ASI ekslusif pada bayinya.
j. Menulis semua hasil pemeriksaan dalam lembar observasi.

Tabel .3.2. Catatan Perkembangan Pada Ibu Nifas
NO Hari/Tanggal Jam Catatan Perkembangan Keterangan
1. Senin
05 Mei 2008 16.00 WIB Post Partum 6 hari
Subjektif
a. Ibu sangat bahagia dengan kehadiran anak ke tiganya yang berjenis kelamin perempuan karena sangat diharapkan sekali oleh ibu dan keluarga
b. Ibu mengatakan tidak ada keluhan yang memperberat keadaanya/ tanda bahaya nifas.
c. Ibu menyusui bayinya hanya dengan ASI.
d. Ibu mengatakan istirahatnya cukup.

Objektif
a. keadaan umum:baik
b. kesadaran: compos mentis
c. Tanda-tanda vital
TD:110/70 mmHg
N : 82 x/menit
R : 20 x/menit
S : 36,2º C
d. Pemeriksaan Fisik
a).Muka : Tidak ada oedema, tidak pucat
b).Mata :konjungtiva merah muda, sclera putih
c).Mulut : bibir lembab,tidak pucat,tidak ada lesi,lidah dan gigi bersih,karies tidak ada
d).Leher : Tidak ada pembengkakan pada kelenjar limfe dan thyroid, refleks menelan baik.
e).Payudara: Puting susu menonjol, puting tidak lecet, tidak ada benjolan abnormal , produksi ASI banyak
f).Abdomen : luka bekas operasi tidak ada,TFU 3 jari di atas sympisis,tidak ada benjolan abnormal dan nyeri tekan
g).Genetalia : dari jalan lahir keluar lochea serosa, bau khas, tidak ada gatal.
h).Vagina : Tidak ada oedema,varises,lesi, luka perineum tidak ada.
i).Anus: Tidak ada haemoroid dan tidak ada varises.
j).Ekstremitas
atas : Tidak ada oedema,kuku tidak pucat, turgor baik.
bawah : Tidak ada oedema, kuku tidak pucat,reflek patella ada, varises tidak ada.

k).Pemeriksaan penunjang: Tidak dilakukan.
Assesment
P3A0,post partum 6 hari keadaan ibu baik.
Planning
1.Memberitahukan semua hasil pemeriksaan pada ibu: ibu merasa tenang dan lega
2.Mengingatkan pada ibu tanda bahaya pada masa nifas setelah 6 hari.
a. perdarahan banyak
b. sakit perut yang hebat.
c. Payudara tserasa panas dan merah.
d. keluar cairan dari jalan lahir yang berbau busuk.
e. demam atau menggigil.
f. sakit kepala yang hebat,nyeri epigastrik.
g. bengkak pada wajah dan tangan.
3. Menganjurkan pada ibu agar banyak makan sayuran, buah-buahan, banyak minum: ibu akan melaksanakan apa yang dianjurkan.
4. memberitahu ibu pentingnya ASI ekslusif serta menganjurkan agar bayinya dijemur pada pagi hari: ibu akan menyususi bayinya selama 6 bulan tanpa diberikan makanan tambahan dan setiap pagi ibu menjemur bayinya.
5. Menganjurkan dan mempraktekkan pada ibu cara merawat payudara yang benar: ibu dapat mempraktekkanya dengan baik.
6. Mencatat semua hasil pemeriksaan Ibu melakukan Control postpartum ke BPS
2 Minggu
05 Juni 2008
16.00WIB Post partum 6 minggu
Subjektif
a. Ibu mengatakan merasa lebih baik dan sudah sehat
b. Ibu mengatakan ASInya banyak keluar
c. Ibu mengatakan makan dan istirahatnya cukup
d. Ibu mengatakan tidak merasakan keluhan-keluhan yang berhubungan dengan tanda bahaya nifas
e. Ibu mengatakan ingin menggunakan KB suntik 3 bulan
Objektif.
a. Keadaan umum ibu baik
b. TTV:TD: 110/80 mmHg
R : 20x/menit
N : 82x/menit
S : 36,2ºC.
c. Muka :Tidak pucat,tidak oedema
d. Mata :Conjungtiva merah muda, sclera putih.
e. Mulut :Bibir lembab tidak pucat
f. Payudara: putting susu menonjol, puting tidak lecet dan tidak ada kelainan
g. Abdoment:TFU tidak teraba, tidak ada nyeri tekan dan benjolan
h. Genetalia :tidak ada pengeluaran sekret
i. Perineum : Tidak ada luka jahitan
j. Ekstremitas: Tidak ada tanda Homan dan varises
Assesment
P3A0 post partum 6 minggu keadaan ibu baik
Planning
a. Memberitahu ibu semua hasil pemeriksaan, ibu merasa tenang dan lega.
b. Mengingatkan kembali tentang bahaya post partum: ibu mengerti dan akan waspada terhadap tanda bahaya tersebut.
c. Mengingatkan kembali tentang kebersihan diri terutama kebersihan vulva dan vagina: ibu akan menjaga kebersihan diri termasuk kebersihan vulva dengan membersihkannya dengan sabun.
d. Menganjurkan ibu agar segera memeriksakan diri bila didapatkan tanda bahaya post partum: ibu akan melaksanakan apa yang dianjurkan.
e. Memberikan ibu KB suntik 3 bulan dan memberitahu jadwal suntik berikutnya
f. Mencatat semua hasil pemeriksaan pada format pengkajian
Ibu melakukan kontrol postpartum setelah 6 minggu

3.4 Asuhan Kebidanan Pada Bayi Baru Lahir
Tanggal Masuk : 29 April 2008
Jam/tanggal Pengkajian : 11.00 WIB/29 Apri l 2008
Tempat : BPS Ny.O Kabupaten Garut
IDENTITAS BAYI
Nama Bayi : Bayi Ny.L
Tanggal/Hari/Jam Lahir : : 29 April/Selasa/04.00 WIB
Jenis Kelamin : Perempuan
BB : 3200 gram
PB : 49 cm
IDENTITAS ORANG TUA
Nama Ibu : Ny.L Nama Suami : Tn.S
Umur : 33 tahun Umur : 40 tahun
Agama : Islam Agama : Islam
Pendidikan : SMP Pendidikan : SMP
Pekerjaan : Ibu Rumah Tangga Pekerjaan : Wiraswasta
Alamat : Kampung Cimasuk Kec. Karangpawitan Kab. Garut
1. DATA SUBJEKTIF
a. Alasan Periksa
Asuhan kebidanan pada bayi baru lahir
b. Riwayat Persalinan Sekarang
Penolong persalinan oleh bidan di bps ny.O Kabupaten Garut presentasi kepala, ketuban pecah spontan, warna jernih cara persalinan spontan, bayi lahir pukul : 04.00 WIB, Jenis Kelamin : Perempuan, BB :3200 gram, PB :49cm, dengan riwayat plasenta lahir lebih dari 30 menit dan tidak ada komplikasi.
2. DATA OBJEKTIF
a. Keadaan bayi saat lahir
Berat Badan : 3200 gram
Panjang Badan : 49 cm
b. Kepala
Moulage : tidak ada
Caput succedaneum : tidak ada
Cepal haematom : tidak ada
Ukuran lingkar kepala : 32cm
c. Mata
Tanda-tanda infeksi dan perdarahan pada kornea : tidak ada
Kelopak mata tertutup/terbuka :terbuka kanan dan kiri.
Reflek pupil : ada
Kebersihan : baik/ bersih
d. Telinga
Hubungan letak antara mata dan telinga : simetris
Kebersihan : baik/ bersih
Cairan : tidak ada
e. Hidung
Bentuk : simetris
Pengeluaran sekret : tidak ada
Pernafasan cuping hidung : tidak ada
Kebersihan : baik/bersih
f. Mulut
Bibir sumbing : tidak ada
Labioschizies dan palatoschizies : tidak ada
Reflex rooting : ada
Reflex sucking : ada
g. Leher
Pembengkakan dan benjolan : tidak ada
Reflex tonic neck : ada
h. Dada
Bentuk : simetris
Puting : ada tidak menonjol
Frekuensi bunyi nafas : 46 x/ menit
Frekuensi bunyi jantung : 110 x/menit
Sekresi mamae :tida ada
Menangis : kuat
Lingkar dada : 30 cm
i. Bahu, lengan dan tangan
Gerakan : aktif
Jumlah jari : lengkap kanan dan kiri
j. Sistem saraf
Reflex moro : ada
k. Abdomen
Bentuk : datar
Peradarahan tali pusat : tidak ada
Keadaan tali pusat : bersih namun belum kering
l. Genetalia Perempuan
Vulva vagina : tak ada kelainan, labia mayor menutupi labia minor
Lubang uretra : ada
m. Tungkai dan kaki
Pergerakan : aktif
Bentuk : simetris
Jumlah jari : lengkap kanan dan kiri
Reflex babinski : ada
n. Punggung dan anus
Pembengkakan/cekungan : tidak ada
Pengeluaran mekonium dalam 24 jam : ada
Warna mekonium : hitam
o. Kulit
Verniks : ada, di daerah ketiak dan paha
Warna kulit : kemerahan
Pembengkakan/bercak-bercak hitam (tanda lahir) : tidak ada

3. ASSESSMENT
Neonatus cukup bulan 6 jam kelahiran keadaan bayi baik.

4. PLANNING
a. Memberitahu hasil pemeriksaan pada ibu dan keluarga :ibu dan keluarga mengerti akan keadaan bayinya.
b. Mengajarkan cara perawatan tali pusat yang baik dan benar serta mengajarkan mengganti popok atau baju yang basah jika terkena BAB atau BAK pada Ibu dan keluarga : ibu dan keluarga mengerti dengan apa yang diajarkan dan akan melaksanakannya.
c. Menjaga kehangatan bayi, seperti : membungkus bayi dengan pakaian yang bersih dan hangat : ibu dan keluarga mengerti dan akan melakukannya.
d. Memberikan konseling akan pentingnya pemberian ASI eksklusif dan mengajarkan ibu teknik menyusui yang baik : Ibu mengerti dan dapat menyusui bayinya dengan baik.
e. Memberitahu tanda-tanda bahaya pada bayi pada ibu dan keluarga seperti : Bayi tidak mau menete, demam, kejang dan kulit kuning. Bila menemukan tanda-tanda bahaya tersebut agar segera menghubungi petugas kesehatan terdekat : ibu dan keluarga dan dapat mengulang apa yang disampaikan dan akan menghubungi petugas kesehatan jika ada salah satu tanda bahaya tersebut muncul
f. Memberitahu ibu supaya ibu melakukan pemeriksaan ulang ke Puskesmas, Bidan terdekat atau Rumah Sakit dan mengimunisasi bayi ibu.
g. Mencatat hasil pemeriksaan dalam format pengkajian.







Tabel .3.3. Catatan Perkembangan Pada Bayi Baru Lahir
NO Hari/Tanggal Jam Catatan Perkembangan Keterangan
1. Senin
05 Mei 2008 16.00 WIB BBL 6 hari
Subjektif
a. Ibu mengatakan bayinya dalam keadaan sehat
b. Ibu mengatakan bayinya dapat menyusui denga kuat
c. Ibu mengatakan bayinya tidak rewel.
d. Ibu mengatkan tali pusat belum puput.
e. Ibu mengatakan bayinya belum diimunisasi
Objektif
a. keadaan umum:baik
b. kesadaran: compos mentis
c. Tanda-tanda vital
BJ : 130 x / meni
R : 38 x/menit
S : 36,2º C
d. Panjang Badan : -
e.Pemeriksaan Fisik
a) Muka : Tidak ada kotoran, tidak ada pus, tidak bengkak.
b) Mata : konjungtiva merah muda, sclera putih
c) Dada : simetris
d) Abdomen :tidak ada kelainan, tali pusat belum puput dan masih basah
e) Kulit : warna merah
f) Genetalia : Kebersihan baik tidak ada ruam popok
g) Ekstremitas : gerakan aktif
Assesment
Neonatus 6 hari, keadaan umum bayi baik
Planning
a. Menjelaskan pada ibu mengenai pemeriksaan yang dilakukan : ibu mengerti dan membolehakn bayinya untuk diperiksa.
b. Mengobservasi tanda-tanda vital : tanda vital normal
c. Memberitahu tanda bahaya pada bayi baru lahir : ibu mengatakan bayinya tidak mengalami tanda bahaya tersebut dan ibu akan waspada terhadap tanda bahaya tersebut. Memberitahu ibu cara merawat dan membersihkan tali pusat yang masih sedikit tersisa. Ibu mengerti dan akan berusaha membersihkannya dengan baik
d. Memberitahu ibu agar menjaga kehangatan bayinya dengan mengganti popok yang basah,meyelimuti bayinya: ibu mengerti dan akan menjaga bayinya agar tetap hangat.
e. Memberitahu semua hasil pemeriksaan pada ibu : ibu menjadi tenang dan lega.
f. Memberi penjelasan tentang imunisasi awal pada bayi dan memberikan imunisasi Hepatitis B pada bayi
g. Menganjurkan pada ibu agar membawa bayinya ke tenaga kesehatan untuk di imunisasi BCG pada usia bayi 1 bulan Mencatat semua hasil pemeriksaan pada format pengakjian.
Ibu melakukan kontrol pot partum 6 hari