PRESKAS

BAB I
PENDAHULUAN

1.1 Latar Belakang
Setiap wanita pada umumnya melalui siklus kehidupan yang meliputi masa konsepsi, bayi, balita, anak-anak, remaja, dewasa, dan lansia. Pada fase dewasa yang memasuki usia subur, terdapat fase melahirkan, nifas dan menyusui. Menjadi ibu dan memberikan keturunan yang diinginkan merupakan hal yang sangat membahagiakan bagi seorang wanita. Namun banyak juga wanita khawatir dalam menghadapi masa-masa tersebut. Kehamilan, persalinan, nifas dan merawat bayi merupakan suatu keadaan normal yang dialami wanita. Akan tetapi, kurangnya pengetahuan ibu, dan kesalahan serta keterlambatan penanganan dapat menimbulkan dampak yang serius seperti kematian ibu dan anak. Menurut survei SDKI tahun 2003 AKI di Indonesia sebanyak 307/100.000 kelahiran dan untuk AKP sebanyak 37/1000 kelahiran.
Tingginya kasus kesakitan dan kematian ibu di banyak negara berkembang, terutama disebabkan oleh perdarahan pasca persalinan, eklampsia, sepsis dan komplikasi keguguran. Sebagian besar penyebab utama kesakitan dan kematian ibu tersebut sebenarnya dapat dicegah. Melalui upaya pencegahan yang efektif, beberapa negara berkembang dan hampir semua negara maju, berhasil menurunkan angka kesakitan dan kematian ibu ke angka yang sangat rendah.
Dalam hal ini petugas kesehatan bertugas untuk membantu ibu dalam menghadapi masa-masa yang sulit dengan memberikan manajemen yang tepat, asuhan yang sesuai standar, dan sistem pendokumentasian yang menjaga nilai mutu asuhan.
Berdasarkan fenomena diatas, maka penulis mencoba menyusun laporan yang berjudul “Asuhan Kebidanan Fisiologis, Intrapartum, Postpartum dan Neonatus pada Ny. R di RSUD Kota Bandung”





1.2 Rumusan Masalah
Dalam penyusunan risalah ini penulis mencoba merumuskan permasalahan yang berkaitan dengan proses fisiologis wanita melahirkan, nifas dan bayi baru lahir sebagai berikut : Bagaimana tindakan asuhan kebidanan fisiologis yang diberikan kepada ibu pada saat melahirkan dan nifas serta perawatan bayi baru lahir.

1.3 Tujuan Penulisan
Tujuan Umum : Mengkaji secara lebih dalam pelaksanakan pelayanan kebidanan sesuai standar praktek kebidanan.
Tujuan Khusus : - Mengetahui penatalaksanaan asuhan kebidanan pada ibu melahirkan / inpartum normal.
- Mengetahui penatalaksanaan asuhan kebidanan pada ibu nifas/ postpartum normal
- Mengetahui penatalaksanaan asuhan kebidanan pada bayi baru lahir normal

1.4 Manfaat Penulisan
• Manfaat bagi Penulis : Menambah pengetahuan dan keterampilan penulis dalam memberikan asuhan dan mendokumentasikan asuhan kebidanan fisiologis bagi ibu dan bayi baru lahir normal.
• Manfaat bagi Pembaca : Menambah referensi asuhan kebidanan fisiologis bagi ibu dan bayi baru lahir normal.










BAB II
TINJAUAN PUSTAKA

2.1 Persalinan (Inpartum)
A. Pengertian Intrapartum
Persalinan adalah serangkaian kejadian yang berakhir dengan pengeluaran bayi yang cukup bulan atau hampir cukup bulan , disusul dengan pengeluaran plasenta dan selaput janin dari tubuh ibu.
Persalinan spontan terjadi apabila persalinan berlangsung dengan kekuatan ibu sendiri dan melalui jalan lahir serta tidak ada penyulit. Sebaliknya bila persalinan dibantu dengan tenaga dari luar misalnya ekstraksi vakum atau persalinan dilakukan dengan operasi section caesaea maka disebut persalinan buatan.
Berhubungan dengan tuanya umur kehamilan dan berat badan bayi yang dilahirkan, maka dikenal beberapa istilah:
• Abortus : pengeluaran buah kehamilan sebelum kehamilan 20 minggu atau berat bayi < 500 gr.
• Partus imaturus : pengeluaran buah kehamilan antara 20 minggu sampai < dari 28 minggu atau bayi dengan berat badan antara 500gr – 999 gr.
• Partus prematurus : pengeluaran buah kehamilan antara 28 minggu sampai 36 minggu atau dengan berat badan bayi antara 1000 gr- 2499 gr.
• Partus maturus atau partus aterm : pengeluaran buah kehamilan antara 37 minggu sampai 42 minggu atau berat badan bayi 2500gr atau lebih.
• Partus postmaturus atau partus serotinus : pengeluaran buah kehamilan setelah kehamilan 42 minggu.
Persalinan (partus) dibagi menjadi kala.
• Kala I
Kala I disebut juga kala pembukaan. Pada kala I serviks membuka sampai terjadi pembukaan 10 cm.
• Kala II
Kala II disebut juga kala pengeluaran, Karena dengan kekuatan his dan kekuatan mengedan ibu, janin didorong keluar sampai lahir.

• Kala III
Dalam kala III atau kala uri, plasenta terlepas dari dinding uterus dan dilahirkan.
• Kala IV
Kala IV dimulai dari pengeluaran plasenta dan lamanya 2 jam. Dalam kala ini diamati jumlah perdarahan yang dialami ibu.
B. Kala I Persalinan
Ibu sudah dalam persalinan kala I saat serviks sudah membuka. Kontraksi terjadi minimal 2 kali dalam 10 menit selama 40 detik. Proses membukanya serviks sebagai akibat dari his dibagi dalam 2 fase, yaitu :
1. Fase laten
Fase laten berlangsung selama 8 jam. Pembukaan terjadi sangat lambat sampai mencapai ukuran diameter 3 cm.
2. Fase aktif : dibagi dalam 3 fase lagi, yaitu :
a. Fase akselerasi.
Dalam waktu 2 jam, pembukaan 4 cm tadi menjadi 4 cm
b. Fase dilatasi maksimal.
Dalam waktu 2 jam, pembukaan berlangsung sangat cepat, dari 4 cm menjadi 9 cm.
c. Fase deselerasi
Pembukaan menjadi lambat kembali. Dalam waktu 2 jam pembukaan dari 9 cm menjadi lengkap.
Fase-fase tersebut dijumpai pada primgravida. Pada multigravida pun terjadi demikian, akan tetapi pada fase laten, fase aktif dan fase deselerasi terjadi lebih pendek.
Ketuban akan pecah dengan sendirinya saat pembukaan lengkap atau hampir lengkap. Tidak jarang ketuban harus dipecahkan ketika pembukaan hampir lengkap atau lengkap. Kala I selesai apabila pembukan serviks uteri telah lengkap. Pada primigravida kala I berlangsung kira-kira 13 jam, sedangkan pada multipara kira-kira jam 7 jam.


C. Kala II Persalinan
Dalam kala II, terdapat 2 fase, yaitu:
1. Fase awal (non ekspulsi)
Ditandai dengan pembukaan lengkap serviks, penurunan kepala berlanjut, dan belum ada keinginan untuk meneran.
2. Fase akhir (ekspulsi)
Ditandai dengan bagian terbawah janin yang telah mencapai dasar panggul, dan ibu meneran
Pada kala II his menjadi lebih kuat dan cepat, kira-kira 2 sampai 3 menit sekali. Pada primigravida kala II berlangsung rata-rata 1,5 jam dan pada multipara rata-rata 0,5 jam.
D. Kala III Persalinan
Setelah bayi lahir, uterus teraba keras dengan fundus uteri agak di atas pusat. Beberapa menit kemudian uterus berkontraksi lagi untuk melepaskan plasenta dari dindingnya. Biasanya plasenta lepas dalam 6 sampai 15 menit setelah bayi lahir, dan pengeluaran plasenta disertai dengan pengeluaran darah.
Kelalaian dalam memimpin kala III dapat mengakibatkan kematian karena perdarahan. Didapat dua tingkat pada kelahiran plasenta : melepasnya plasenta dari implantasinya pada dinding uterus dan pengeluaran plasenta dari dalam cavum uteri. Perdarahan yang normal terjadi kurang dari 500 cc.
E. Kala IV Persalinan
Dua jam pertama setelah persalinan merupakan waktu yang kritis bagi ibu dan bayi. Keduanya baru saja mengalami perubahan fisik yang luar biasa, ibu melahirkan bayi dari perutnya dan bayi sedang menyesuaikan diri dari perutibu ke dunia luar.
Dalam kala IV, tenaga kesehatan memantau banyaknya perdarahan yang keluar dari jalan lahir selama 2 jam setelah plasenta lahir, dan sebelum meninggalkan wanita postpartum, harus diperhatikan 5 pokok penting, yaitu : kontraksi uterus harus baik, tidak ada perdarahan dari vagina atau perdarahan dalam alat genitalia yang lainnya, plasenta dan selaput ketuban harus telah lahir lengkap, kandung kencing harus kosong, luka-luka pada perineum terawat dengan baik dan tidak ada hematoma, bayi dalam keadaan baik,dan ibu dalam keadaan baik. Nadi dan tekanan darah normal, tidak ada pengaduan sakit kepala atau enek.
F. Faktor- Faktor yang Mempengaruhi Proses Persalinan
Terdapat 5 faktor yang mempengaruhi proses persalinan, yaitu:
1. Power
Power (kekuatan) dari proses persalinan berasal dari 2 sumber, yaitu kekuatan his (kontraksi miometrium/uterus) dan tenaga mengejan ibu.
2. Passage
Passage atau jalan lahir dibagi ke dalam 2 macam, yaitu jaringan keras yang berupa tulang dan jaringan lunak yakni ligamen-ligamen dan otot. Yang dapat meregang saat persalinan dimulai hanya jaringan lunak, sedangkan tulang tidak dapat meregang karena merupakan struktur yang kaku.
3. Passengger
Faktor passenger yaitu bayi dan plasenta.
4. Penolong
Penolong persalinan juga sangat mempengaruhi karena penolong yang tidak kompeten dalam memimpin persalinan dapat menimbulkan kegelisahan pada ibu dan terjadinya penanganan yang tidak perlu behkan membahayakan bayi ibu dan bayi.
5. Psikologi
Dalam persalinan, nyeri disebabkan oleh iskemi dari korpus uteri tempat terdapat banyak serabut syaraf. Dan perasaan sakit pada waktu his amat subjektif, selain pada kekuatan his, juga pada keadaan mental ibu bersalin. Psikologi ibu dipengaruhi oleh lingkungan sekitar dan kondisi mental ibu. Sehingga dibutuhkan pendamping dalam proses persalinan.
G. Asuhan Persalinan Normal
Fokus asuhan persalinan normal adalah persalinan bersih dan aman serta mencegah terjadinya komplikasi. Persalinan yang bersih dan aman serta pencegahan komplikasi selama dan pasca persalinan terbukti mampu mengurangi kesakitan atau kematian ibu dan bayi baru lahir. Tujuan asuhan persalinan normal adalah menjaga kelangsungan hidup dan memberikan derajat kesehatan yang tinggi bagi ibu dan bayinya, melalui upaya yang terintegrasi dan lengkap tetapi dengan intervensi yang seminimal mungkin agar prinsip keamanan dan kualitas pelayanan dapat terjaga pada tingkat yang diinginkan/optimal.
Dalam asuhan persalinan normal, terdapat prinsip asuhan sayang ibu, yang mengikutsertakan suami dan keluarga selama proses persalinan dan kelahiran bayi. Banyak hasil penelitian yang menunjukan bahwa jika ibu diperhatikan dan diberi dukungan selama persalinan dan kelahiran bayi serta mengetahui dengan baik proses persalinan dan asuhan yang akan mereka terima, mereka akan mendapatkan rasa aman dan hasil yang lebih baik (Enkin,et al,2000).
Pada tahun 2008, WHO-UNICEF mengeluarkan protokol baru tentang “ASI Segera” yang harus diketahui oleh seluruh tenaga kesehatan. Protokol tersebut adalah melakukan kontak kulit ibu dengan kulit bayi segera setelah lahir selama paling sedikit satu jam dan bantu ibu mengenali kapan bayinya siap menyusu. Berdasarkan sejumlah penelitian bermakna, praktik inisiasi menyusu dini tersebut dapat mengurangi 22% dari semua kematian bayi baru lahir yang terjadi sebelum usia satu bulan. Adapun langkah-langkah yang dilakukan pada saat melakukan asuhan persalinan normal antara lain sebagai berikut:

I. MENGENALI GEJALA DAN TANDA KALA DUA
1. Mendengar dan melihat adanya tanda persalinan kala dua
• Ibu merasa ada dorongan kuat untuk meneran,
• Ibu merasakan tekanan yang semakin meningkat pada rectum dan vagina
• Perineum tampak menonjol
• Vulva dan spinter ani membuka
II. MENYIAPKAN PERTOLONGAN PERSALINAN
2. Pastikan kelengkapan peralatan, bahan, dan obat-obatan esensial untuk menolong persalinan dan menatalaksana komplikasi ibu dan bayi baru lahir. Untuk asfiksia tempat datar dan keras, 2 kain dan satu handuk bersih dan kering, lampu sorot 60 watt dengan jarak 60 cm dari tubuh bayi
• Menggelar kain diatas perut ibu dan tempat resusitasi serta ganjal bahu bayi
• Menyiapkan oksitosin 10 IU dan alat suntik sekali pakai di dalam partus set
3. Pakai celemek plastic
4. Melepaskan dan menyimpan semua perhiasan yang dipakai, cuci tangan dengan air sabun dan air bersih kemudian keringkan tangan dengan tisu atau handuk pribadi yang bersih dan kering.
5. Pakai sarung tangan DTT pada tangan yang akan digunakan untuk melakukan periksa dalam.
6. Memasukkan oksitosin ke dalam tabung suntik (gunakan tangan yang memakai sarung tangan DTT dan steril), pastikan tidak terjadi kontaminasi pada alat suntik.
III. MEMASTIKAN PEMBUKAAN LENGKAP DAN KEADAAN JANIN BAIK
7. Membersihkan vulva dan perineum, menyekanya dengan hati-hati dari depan ke belakang dengan menggunakan kapas atau kasa yang basahi DTT
• Jika introitus vagina, perineum atau anus terkontaminasi tinja, bersihkan dengan seksama, dari arah depan ke belakang.
• Buang kapas atau kasa pembersih (terkontaminasi) dalam wadah yang tersedia
• Ganti sarung tangan jika terkontaminasi (dekontaminasi), lepaskan dan rendam dalam larutan klorin 0,5%
8. Lakukan periksa dalam untuk memastikan pembukaan lengkap
Bila selaput ketuban belum pecah dan pembukaan sudah lengkap maka lakukan amniotomi
9. Dekontaminasi sarung tangan dengan cara mencelupkan tangan yang masih memakai sarung tangan ke dalam larutan klorin 0,5 % kemudian lepaskan dan rendam dalam keadaan terbalik dalam larutan 0,5% selama 10 menit. Cuci kedua tangan setelah sarung tangan dilepaskan
10. Periksa denyut jantung janin setelah kontraksi atau saat relaksasi uterus untuk memastikan bahwa DJJ dalam batas normal (120 – 160 kali per menit)
• Mengambil tindakan yang sesuai jika DJJ tidak normal
• Mendokumentasikan hasil-hasil pemeriksaan dalam, DJJ dan semua hasil-hasil penilaian serta asuhan lainnya pada partograf.
IV. MENYIAPKAN IBU DAN KELUARGA UNTUK MEMBANTU PROSES BIMBINGAN MENERAN
11. Beritahu bahwa pembukaan sudah lengkap dan keadaan janin baik serta bantu ibu dalam menemukan posisi yang nyaman dan sesuai dengan keinginannya
• Tunggu hingga timbul rasa ingin meneran, lanjutkan pemantauan kondisi dan kenyamanan ibu dan janin (ikuti pedoman penatalaksanaan fase aktif) dan dokumentasikan semua temuan yang ada.
• Jelaskan pada anggota keluarga tentang bagaimana peran mereka untuk mendukung dan memberi semangat pada ibu untuk meneran secara benar.
12. Minta keluarga menbantu menyiapkan posisi meneran (bila ada rasa ingin meneran dan terjadi kontraksi yang kuat, bantu ibu ke posisi setengah duduk atau posisi lain yang diinginkan dan pastikan ibu merasa nyaman)
13. Lakukan bimbingan meneran pada saat ibu merasa ada dorongan kuat untuk meneran
• Bimbing ibu agar dapat meneran secara benar dan efektif.
• Dukung dan beri semangat pada saat meneran dan perbaiki cara meneran apabila caranya salah.
• Bantu ibu mengambil posisi yang nyaman sesuai pilihannya(kecuali posisi berbaring terlentang dalam waktu yang lama)
• Anjurkan ibu untuk istirahat untuk beristirahat dalam diantara kontraksi.
• Anjurkan keluarga memberi dukungan dan semangat untuk ibu
• Berikan cukup asupan cairan per oral (mnum)
• Menilai DJJ setiap kontraksi uterus selesai
• Segera rujuk jika bayi belum atau tidak akan segera lahir setelah 120 menit (2 jam) meneran (multigravida) atau 60 menit (1 jam) meneran (primigravida)
14. Anjurkan ibu untuk berjalan, berjongkok atau mengambil posisi yang nyaman, jika ibu belum merasa ada dorongan kuat untuk meneran dalam 60 menit
V. PERSIAPAN PERTOLONGAN KELAHIRAN BAYI
15. membuka vulva dengan diameter 5-6 cm
16. Letakkan kain bersih yang dilipat satu pertiga bagian di bawah bokong ibu.
17. Buka tutup partus set dan perhatikan kembali kelengkapan alat dan bahan
18. Pakai sarung tangan DTT pada kedua tangan
VI. PERSIAPAN PERTOLONGAN KELAHIRAN BAYI
Lahirnya Kepala
19. Letakkan handuk bersih (untuk mengeringkan bayi) di perut ibu, jika kepala bayi telah
tampak kepala bayi dengan diameter 5-6 cm membuka vulva, maka lindungi perineum dengan satu tangan yang dilapisi dengan kain bersih dan kering. Tangan yang lain menahan kepala bayi untuk menehan posisi defleksi dan membantu lahirnya kepala. Anjurkan ibu untuk meneran perlahan atau bernafas cepat dan dangkal.
20. Periksa kemungkinan adanya lilitan tali pusat dan ambil tindakan yang sesuai jika hal itu terjadi dan segera lanjutkan proses kelahiran bayi
• jika tali pusat melilit tali pusat secara longgar lepaskan lewat bagian atas kepala bayi
• Jika tali pusat melilit leher secara kuat, klem tali pusat di dua tempat dan potong diantara dua klem tersebut
21. Tunggu kepala bayi melakukan putaran paksi luar secara spontan
Lahirnya Bahu
22. Setelah kepala melakukan putaran paksi luar, pegang secara biparietal. Anjurkan ibu untuk meneran saat kontraksi. Dengan lembut, gerakkan kepala kearah bawah dan distal hingga bahu depan muncul dibawah arkus pubis dan kemudian gerakkan kearah atas dan distal untuk melahirkan bahu belakang.
Lahirnya Badan dan Tungkai
23. Setelah kedua bahu lahir, geser tangan bawah kearah perineum ibu untuk menyangga kepala, lengan dan siku sebelah bawah, gunakan tangan atas untuk menelusuri dan memegang lengan dan siku sebelah atas.
24. Setelah tubuh dan lengan lahir penelusuran tangan atas berlanjut ke punggung, bokong, tungkai dan kaki. Pegang kedua mata kaki (masukkan telunjuk diantara kaki dan pegang masing-masing mata kaki dengan ibu jari dan jari-jari lainnya)
VII. PENANGANAN BAYI BARU LAHIR
25. Lakukan penilaian selintas pada bayi
• Apakah bayi menangis kuat dan/atau bernafas tanpa kesulitan?
• Apakah bayi bergerak dengan aktif?
• Jika bayi tidak menangis, tidak bernafas atau megap-megap lakukan langkah resusitasi (lanjut ke langkah resusitasi pada asfiksia bayi baru lahir)
26. Keringkan tubuh bayi
• Keringkan bayi mulai dari muka, kepala, dan bagian tubuh lainnya kecuali bagian tangan tanpa membersihkan verniks, ganti handuk basah dengan handuk atau kain yang kering. Biarkan bayi diatas perut ibu.
27. Periksa kembali uterus untuk memastikan tidak ada lagi bayi dalam uterus
28. Beritahu ibu bahwa dia akan disuntik oksitosin agar uterus berkontraksi baik
29. Dalam waktu satu menit setelah bayi lahir, suntikkan oksitosin 10 IU im di satu pertiga paha atas bagian distal lateral (lakukan aspirasi sebelum menyuntikkan oksitosin)
30. Setelah dua menit pasca persalinan, jepit tali pusat dengan klem kira-kira 3 cm dari pusat bayi. Mendorong isi tali pusat kearah distal (ibu) dan jepit kembali tali pusat pada 2 cm distal dari klem pertama.
31. Pemotongan dan pengikatan tali pusat
• Dengan satu tangan pegang tali pusat yang telah dijepit (lindungi perut bayi) dan lakukan pengguntingan tali pusat diantara kedua klem tersebut.
• Ikat tali pusat dengan benang DTT atau steril pada satu sisi kemudian melingkarkan kembali benang tersebut dan mengikatnya ddengan simpul kunci dengan simpul lain.
• Lepaskan klem dan masukkan dalam wadah yang telah disediakan
32. Letakkan bayi agar ada kontak kulit ibu ke kulit bayi
Letakkan bayi tengkurap di dada ibu. Luruskan bahu bayi sehingga bayi menempel di dada/perut ibu. Usahakan kepala bayi berada diantara payudara ibu dengan posisi lebih rendah dari putting payudara ibu
33. Selimuti ibu dan bayi dengan kain hangat dan pasang topi di kepala bayi.
Biarkan bayi tetap melakukan kontak kulit dengan kulit di dada ibu paling sedikit 1 jam.
• Sebagian besar bayi akan berhasil melakukan inisiasi menyusu dini dalam waktu 30- 60 menit. Menyusu pertama biasanya berlangsung sekitar 10-15 menit bayi ckup menyusu dari satu payudara.
• Biarkan bayi berada di dada ibu selama 1 jam walaupun bayi sudah berhasil menyusu.
VIII. PENATALAKSANAAN AKTIF PERSALINAN KALA TIGA
34. Pindahkan klem pada tali pusat hingga berjarak 5-10 cm dari vulva
35. Letakkan satu tangan diatas kain pada perut ibu, ditepi atas simphisis untuk mendeteksi. Tangan yang lain menegangkan tali pusat,
36. Setelah uterus berkontraksi, tegangkan tali pusat kearah bawah sambil tangan lain mendorong uterus ke arah belakang-atas (dorso kranial)secara hati-hati (untuk mencegah inversion uteri). Jika plasenta tidak lahir setelah 30 – 40 detik, hentikan penegangan tali pusat dan tunggu hingga timbul kontraksi berikutnya, dan ulangi prosedur diatas.
• Jika uterus tidak berkontraksi,minta ibu, suami atau anggota keluarga untuk melakukan stimulasi putting susu.
Mengeluarkan Plasenta
37. Lakukan penegangan dan dorongan dorsokranial hingga plasenta terlepas, minta ibu meneran sambil penolong menarik tali pusat dengan arah sejajar lantai dan kemudian ke aranh atas, mengikuti poros jalan lahir(tetap lakukan tekanan dorsokranial)
• Jika tali pusat bertambah panjang, pindahkan klem hingga berjarak sekitar 5 – 10 cm dari vulva dan lahirkan plasenta
• Jika plasenta tidak lepas setelah 15 menit peregangan tali pusat :
1. Beri dosis ulang oksitosin IU m
2. Lakukan kateterisasi (aseptik) jika kandung kemih penuh
3. Minta keluarga untuk menyiapkan rujukan
4. Ulangi penegangan tali pusat 15 menit berikutnya
5. Jika plasenta tidak lahir dalam waktu 30 menit setelah bayi lahir atau bila terjadi perdarahan, segera lakukan plasenta manual
38. Saat plasenta muncul di introintus vagina, lahirkan plasenta dengan kedua tangan. Pegang dan putar plasenta hingga selaput ketuban terpilin kemudian lahirkan dan tempatkan plasenta pada wadah yang telah disediakan.
• Jika selaput ketuban robek, pakai sarung tangan DTT atau steril untuk melakukan eksplorasi sisa selaput kemudian gunakan jari-jari tangan dan klem DTT atau steril untk mengeluarkan bagian selaput yang tertinggal
Rangsangan Taktil (Masase) Uterus
39. Segera setelah plasenta dan selaput ketuban lahir, lakukan masase uterus, letakkan telapak tangan difundus dan lakukan masase dengan gerakkan melingkar dengan lembut hingga uterus berkontraksi (fundus teraba keras)
• lakukan tindakan yang diperlukan jika uterua tidak berkontraksi setelah 15 detik masase
IX. MENILAI PERDARAHAN
40. Periksa kedua sisi plasenta baik bagian ibu maupun bayi dan pastikan selaput ketuban lengkap dan utuh. Masukkan plasenta ke dalam kantong plastik atau tempat khusus
41. Evaluasi kemungkinan laserasi pada vagina dan perineum lakukan penjahitan bila laserasi menyebabkan perdarahan
X. MELAKUKAN PROSEDUR PASCA PERSALINAN
42. Celupkan kedua tangan yang memakai sarung tangan ke dalam larutan klorin 0,5%, bilas kedua tangan tersebut dengan air DTT dan keringkan dengan kain yang bersih dan kering
43. Pastikan uterus berkontraksi dengan baik dan tidak terjadi perdarahan pervaginam
44. Ajarkan ibu/keluarga cara melakukan masase uterus dan menilai kontraksi
45. Evaluasi dan estimasi jumlah kehilangan darah
Evaluasi
46. Lanjutkan pemantauan kontraksi dan mencegah perdarahan pervaginam
• 2-3 kali dalam 15 menit pertama pasca persalinan
• Setiap 15 menit pada satu jam pertama pasca persalinan
• Setiap 20-30 menit pada jam kedua pasca persalinan
• Jika uterus tidak berkontraksi dengan baik, lakukan asuhan yang sesuai untuk pelaksanaan atonia uteri
47. Bersihkan ibu dengan menggunakan air DTT. Bersihkan cairan ketuban, lendir dan darah. Bantu ibu memakai pakaian yang bersih dan kering.
48. Pastikan ibu merasa nyaman. Bantu ibu memberikan ASI. Anjurkan keluarga untuk memberikan makanan dan minuman yang ibu inginkan
49. Dekontaminasi tempat bersalin dengan larutan klorin 0,5%
50. Tempatkan semua peralatan sekas pakai dalam larutan klorin 0,5% untuk didekontaminasi (10 menit). Cuci dan bilas peralatan setelah didekontaminasi
51. Buang bahan-bahan yang terkontaminasi ke tempat sampah yang sesuai
52. Celupkan sarung tangan kotor di dalam larutan klorin 0,5%, balikkan bagian dalam keluar dan rendam dalam larutan klorin 0,5% selama 10 menit.
53. Cuci kedua tangan dengan sabun dan air mengalir
54. Setelah satu jam, lakukan penimbangan atau pengukuran bayi ,beri tetes mata antibiotic profilaksis dan vit. K1 1 mg im dipaha kiri anterolateral
55. Setelah satu jam pemberian vit.K1 berikan suntikan imunisasi hepatitis B dipaha kanan anterolateral
• Letakkan bayi dalam jangkauan ibu agar sewaktu-waktu bisa disusukan
• Letakkan kembali bayi pada payudara ibu, bila bayi belum berhasil menyusu 1 jam pertama dan biarkan bayi sampai berhasil menyusu
56. Memeriksa nadi ibu dan keadaan kendung kemih setiap 15 menit selama satu jam pertama pascapersalinan dan setiap 30 menit selama jam kedua pascapersalinan
• Memeriksa temperatur tubuh ibu sekali setiap jam selama dua jam pertama pasca persalinan
• Melakukan tindakan yang sesuai pada temuan yang tidak normal
57. Periksa kembali bayi untuk memastikan bahwa bayi bernafas dengan baik (40 – 60 kali per menit) serta suhu tubuh normal (36,5 – 37,5)
Dokumentasi
58. Lengkapi partograf (halaman depan dan belakang), periksa tanda vital dan asuhan kala empat.

2.2 Nifas (Postpartum)
Masa nifas (puerperium) dimulai setelah plasenta lahir dan berakhir ketika alat-alat kandungan kembali seperti keadaan sebelum hamil. Masa nifas beerlangsung kira-kira 2 minggu. Masa nifas normal jika involusi uterus, pengeuaran lokia, pengeluaran ASI, dan perubahan sistem tubuh termasuk perubahan psikologi normal.
Selama periode postpartum terdapat beberapa perubahan fisiologis dan anatomis puerperium antara lain:
1. Involusi uterus
Istilah ini digunakan untuk perubahan retrogersif pada uterus yang menyebabkan berkurangnya ukuran uterus. Involusi uterus meliputi reorganisasi dan pengeluaran desidua dan eksfoliasi tempat perlekatan plasenta yang ditandai dengan penurunan ukuran dan berat sertaperubahan pada lokasi uterusjuga ditandai dengan warna dan jumlah lokia. Segera setelah melahirkan berat uterus sekitar 1000gr, berat uterus menurun sekitar 500 gr pada akhir minggu pertama pascapartum dan kembali pada berat sebelum hamil yaitu 40-60 gr pada minggu kedelapan pascapartum.
2. Lokia
Yaitu secret dari uterus yang keluar melalui vagina selama puerperium. Karena perubahan warnanya, nama deskriptif lokia berubah: lokia rubra, serosa , atau alba. Lokia rubra berwarna merah karena mengandung darah, lokia ini keluar mulai dari hari pertama hingga hari ketiga pascapartum. Lokia rubra mengandung darah dan jaringan desidua.
Lokia serosa mulai terjadi sebagai bentuk yang lebih pucat yang mengandung jaringan serosa, jaringan desidua, leukosit dan eritrosit. Lokia ini berhenti hingga hari ketujuh hingga delapan hari kemudian yang berwarna merah muda. Lokia alba merupakan lokia yang berwarna putih krem dan terutama mengandung leukosit dan sel desidua. Lokia mulai terjadi sekitar hari kesepuluh hingga dua sampai empat minggu postpartum.
3. Vagina dan Perineum
Segera setelah melahirkan, vagina masih tetap membuka, mungkin mengalami derajat luka atau edema maupun memar, berdinding lunak, setelah satu sampai dua hari pertama, tonus otot vagina kembali, dan tidak lagi edema.
4. Payudara
Laktasi dimulai pada semua wanita dengan peribahan hormon pada saat melahirkan. Pengkajian pada periode awal meliputi penampilan dan integritas putting susu, memar atau iritasi jaringan payudara karena posisi bayi pada payudara, adanya kolostrum, apakah payudara terisi atau tidak, adanya sumbatan duktus, kongesti dan tanda-tanda mastitis potensial.
Paling sedikit 4 kali kunjungan masa nifas dilakukan untuk menilai keadaan ibu dan bayi baru lahir, dan untuk mencegah, mendeteksi dan menangani masalah-masalah yang terjadi.

Kunjungan Waktu Tujuan
1 6-8 jam setelah persalinan • Mencegah perdarahan masa nifas karena atonia uteri
• Mendeteksi dan merawat penyebab lain perdarahan
• Memberikan konseling pada ibu atau salah satu anggota keluarga bagaimana mencegah perdarahan masa nifas karena atonia uteri
• Pemberian ASI awal
• Melakukan hubungan antara ibu dan bayi baru lahir
• Menjaga bayi tetap sehat dengan cara mencegah hipotermia.
• Jika petugas kesehatan menolong persalinan,ia harus tinggal dengan ibu dan bayi baru lahir untuk 2 jam pertama setelah kelahiran, atau sampai ibu dan bayi dalam keadaan stabil.
2 6 hari setelah persalinan • Memastkan involusi uterus berjalan normal, uterus berkontraksi, fundus dibawah umbilicus, tidak ada perdarahan abnormal, tidak ada bau
• Menilai adanya tanda-tanda demam, infeksi atau perdarahan abnormal.
• Memastikan ibu mendapatkan cukup makanan, cairan, dan istiahat
• Memastikan ibu menyusui dengan baik dan tidak memperlihatkan adanya tanda-tanda penyulit
• Memberikan koseling pada ibu mengenai asuhan pada bayi, tali pusat, menjaga bayi tetap hangat, dan merawat bayi sehari-hari
3 2 minggu setelah persalinan • Sama seperti diatas (6 hari setelah persalinan)
4 6 minggu setelah persalinan • Menanyakan pada ibu tentang penyulit-penyulit yang ia atau bayi alami
• Memberikan konseling untuk KB secara dini
Beban emosional pascalahir merupakan hal yang biasa ditemui setelah kehamilan. Hal ini sangat bervariasi mulai dari perasaan sendu yang ringan (ditemui pada sekitar 80% ibu) sampai depresi postpartum atau psikosis. Psikosis postpartum dapat menjadi ancaman bagi si ibu maupun bayinya.
Pada setiap kunjungan, penting bagi petugas kesehatan melakukan pemeriksaan fisik pada ibu nifas untuk mengetaui keadaan ibu secara seksama. Adapun langkah-langkahnya antara lain sebagai berikut :
1. Menyambut ibu dan memperkenalkan diri
2. Menanyakan identitas ibu
3. Menanyakan apa yang dirasakan ibu
4. Menanyakan keluhan-keluhan ibu atau pertanyaan yang ingin diketahui
5. Menanyakan mengenai persalinan :
• Siapa yang menolong (penolong persalinan)
• Dimana ia melahirkan
• Komplikasi selama kehamilan, persalinan dan sesudah bersalin
• Jenis persalinan (spontan, vacuum, section caesarea)
• Robekan jalan lahir atau episiotomi
• BB bayi, jenis kelamin bayi
6. Menanyakan mengenai riwayat kehamilan
• Anak ke berapa
• Pemeriksaan kehamilan
• Masalah selama kehamilan
7. Menanyakan apakah ibu mengkonsumsi zat besi
8. Menanyakan apakah ibu mengkonsumsi obat-obat lain
9. Menanyakan apakah ibu memiliki kartu imunisasi antitetanus (TT)
10. Mengambil riwayat diet
• Apa saja yang dimakan
• Berapa sering ia makan (frekuensi)
• Apakah ia mengkonsumsi non makanan
• Apakah ia lelah, mengantuk, sakit kepala, kehilangan nafsu makan, mual muntah
11. Menanyakan mengenai hubungan seksual ibu
• Kenyamanan fisik
• Kenyamanan emosi
12. Menanyakan tentang penggunaan kontrasepsi
13. Menanyakan tentang tanda-tanda bahaya
• Kelelahan, sulit tidur
• Demam
• Nyeri atau merasa panas pada waktu buang air kecil
• Sembelit, hemoroid
• Sakit kepala yang terus-menerus, nyeri, bengkak
• Nyeri abdomen
• Cairan vagina/lokia yang berbau busuk
• Pembengkakan payudara dan berat, pembesaran putting susu atau putting yang pecah-pecah
• Kesulitan dalam menyusui
• Perasaan sedih
• Merasa kurang mampu merawat bayi secara memadai
• Rabun senja
PEMERIKSAAN FISIK
14. Mengamati tingkat tenaga dan emosi ibu selama kunjungan
15. Periksa tekanan darah , suhu tubuh, nadi
16. Jelaskan pada ibu saat melakukan pemeriksaan
17. Mencuci tangan keseluruhan dengan sabun dan air serta mengeringkannya dengan handuk
18. Melakukan pemeriksaan konjungtiva, sclera,dan oedema pada wajah
19. Melakukan pemeriksaan payudara
• Meminta klien berbaring dengan lengan kiri diatas kepala, kemudian palpasi payudara kiri secara sistematis sampai ketiak, catat adanya massa, benjolan yang membesar, pembengkakan atau abses.
• Ulangi prosedur tersebut untuk lengan kanan
• Memeriksa pengeluaran ASI/kolostrum
20. Melakukan pemeriksaan abdomen
• Periksa bekas luka, jika operasi baru
• Palpasi untuk mendeteksi TFU dan kontraksi uterus
• Palpasi untuk mendeteksi diastasis recti, kaki agak ditekuk, bahu diangkat, palpasi gap antara otot perut kiri dan kanan (dicurigai bila ibu sakit punggung dan gap lebih dari 3 jari)
21. Memberitahu ibu akan diperiksa perineum
22. Mencuci tangan dan mengeringkannya dengan handuk
23. Membantu klien pada posisi untuk pemeriksaan perineum
24. Mengenakan sarung tangan pemeriksaan yang bersih
25. Memeriksa perineum dari penyembuhan laserasi atau penjahitan episiotomy
26. Memperhatikan warna, konsistensi, dan bau dari lokia
27. Menaruh sarung tangan dalam cairan klorin 0,5 %
28. Mencuci tangan dengan sabun dan air mengalir serta mengeringkannya dengan handuk bersih
29. Memeriksa kaki untuk
• Vena varises
• Kemerahan pada betis
• Tulang kering, pergelangan kaki untuk oedema
• Menekuk setiap kaki untuk diperiksa nyeri pada betis (tanda homan)
• Memeriksa refleks patella
PENDIDIKAN KESEHATAN (6 – 8 JAM)
30. Menjelaskan hasil pemeriksaan pada ibu
31. Memberikan konseling mengenai
• Diet (kebutuhan makanan yang seimbang, kebutuhan cairan sebanyak 8 – 10 gelas perhari)
• Mobilisasi dini
• Kebersihan/perawatan diri sendiri
• Perawatan payudara, pemberian ASI awal
• Senam kegel atau latihan lainnya
• Kebutuhan akan istirahat
• Pembicaraan mengenai kesuburan
• Tanda-tanda bahaya nifas
• Perawatan bayi (tali pusat, hipotermi, BAB-BAK, ASI)
PENDIDIKAN KESEHATAN (2 – 6 HARI)
32. Memastikan ibu melaksanakan
• Kebersihan/perawatan diri sendiri
• Perawatan payudara, pemberian ASI apakah lancar
• Mendapatkan istirahat yang cukup
• Mendapatkan makanan dam cairan yang cukup
• Perasaaan normal setelah kelahiran (perasaan uring-uringan, keletihan,ketidakmampuan)
• Perawatan bayi (tali pusat, hipotermi, BAB-BAK, ASI)
• Informasi kunjungan berikutnya
PENDIDIKAN KESEHATAN (2 MINGGU)
33. Sama dengan 6 hari ditambah dengan
• Informasi pemakaan kontrasepsi
• Informasi memulai hubungan seksual
PENDIDIKAN KESEHATAN (6 MINGGU)
34. Memastikan tidak ada penyulit yang ibu alami
35. Mendokumentasikan hasil pemeriksaan

2.3 Bayi Baru Lahir (Neonatus)
Bayi baru lahir atau neonatus yaitu bayi yang berumur 0 sampai 28 hari. Fase neonatus dibagi kedalam 2 kelompok, yaitu neonatus dini dan neonatus lanjut. Neonatus dini yaitu bayi yang berumur 0 sampai 7 hari dan neonatus lanjut adalah bayi yang berumur 8 hari sampai 28 hari.
Neonatus sehat memiliki tanda: bayi lahir segera menangis, seluruh tubuh bayi kemerahan, bayi bergerak aktif, bayi bisa menghisap putting susu dengan kuat, berat lahir 2500 gram atau lebih, dan panjang badan lahir 45 cm – 53 cm. Neonatus mengalami periode transisi dari kehidupan intrauterine menuju ke kehidupan ekstrauteri yang berubah ekstrim. Bayi baru lahir yang sehat dapat menghadapi periode transisi dengan baik. Lain halnya dengan bayi prematur, karena dapat terjadi perubahan yang cepat pada kulit dan keseluruhan kondisi mereka.
Menurut kematangannya, bayi baru lahir dikategorikan ke dalam 3 kelompok, yaitu :
• Kurang bulan : usia gestasi kurang dari 38 minggu
• Cukup bulan : usia gestasi 38 sampai 42 minggu
• Lewat bulan : usia gestasi lebih dari 42 minggu
Akan tetapi, dalam setiap kategori usia, akan ada beberapa bayi baru lahir yang berukuran lebih besar dan lebih kecil. Dan berdasarkan hubungan antara berat lahir dan usia gestasi, bidan menggolongkan bayi baru lahir ke dalam tiga kategori berikut :
• Kecil masa kehamilan (KMK)
• Sesuai masa kehamilan (SMK)
• Besar Masa kehamilan (BMK)
Penilaian bayi baru lahir dilakukan secara selintas segera sesaat setelah bayi lahir, selanjutnya pemeriksaan fisik bayi baru lahir dilakukan 6 jam setelah bayi lahir atau setelah bayi stabil (suhu 36,5-37,5ºC). Adapun langkah-langkah yang dilakukan dalam pemeriksaan bayi baru lahir antara lain sebagai berikut :

PERSIAPAN
1. Siapkan peralatan yang dibutuhkan
2. Berikan penjelasan pada ibu tindakan yang akan dilakukan
RIWAYAT DARI IBU/STATUS IBU
3. Faktor lingkungan
4. Faktor genetic
5. Faktor social
6. Faktor ibu dan perinatal
7. Faktor neonatal
8. Mencuci tangan efektif secara 7 langkah, menggunakan sabun dibawah air yang mengalir dan dikeringkan dengan handuk bersih dan kering.
9. Pakai sarung tangan DTT pada kedua tangan.
10. Tempatkan bayi pada tempat yang bersih dan hangat.
KEADAAN UMUM
11. Ukuran keseluruhan
12. Kepala badan dan ekstremitas.
13. Tonus otot dan tingkat aktivitas.
14. Warna kulit dan bibir.
15. Tangis bayi.
PERIKSA TANDA-TANDA VITAL
16. Laju nafas 40-60 per-menit, periksa kesulitan bernafas
17. Laju jantung 120-140 kali/menit
18. Suhu normal 36,5-37,5 derajal celcius
PERIKSA BERAT BADAN
19. Kisaran berat badan normal 2500-4000 gram
20. Panjang badan normal 45-53 cm
PERIKSA KEPALA
21. Ubun-ubun
22. Sutura,moulage
23. Penonjolan atau daerah yang mencekung
24. Ukur lingkar kepala
PERIKSA TELINGA
25. Periksa dalam hubungan letak dengan mata dan kepala
PERIKSA MATA
26. Tanda-tanda infeksi
PERIKSA HIDUNG DAN MULUT
27. Bibir dan langitan
28. Periksa adanya sumbing
29. Refleks mengikuti putting (rooting), refleks menghisap (sucking), refleks menelan (swalowing)dinilai dengan mengamati bayi saat menyusu.
PERIKSA DADA
30. Bentuk
31. Putting
32. Bunyi nafas, periksa tarikan dinding dada
33. Bunyi jantung
PERIKSA BAHU, LENGAN, DAN TANGAN
34. Gerakan normal
35. Jumlah jari
36. Refleks menggenggam (grassping) dan refleks tonicneck
PERIKSA SISTEM SYARAF
37. Adanya refleks moro, lakukan rangsangan dengan suara keras, yaitu pemeriksa bertepuk tangan
PERIKSA PERUT
38. Bentuk
39. Penonjolan sekitar tali pusat pada saat menangis
40. Perdarahan atau infeksi pada tali pusat
41. Lembek pada saat menangis
42. Tonjolan
PERIKSA KELAMIN LAKI-LAKI
43. a. Testis berada dalam skrotum
44. a. Penis berlubang pada ujung letak lubang
PERIKSA KELAMIN PEREMPUAN
43 b. Vagina dan uretra berlubang
44.b. Labia minora dan labia minora
PERIKSA PANGGUL
45. Tanda klik
PERIKSA TUNGKAI DAN KAKI
46. Gerakan normal
47. Tampak normal
48. Jumlah jari
49. Refleks babinski
PERIKSA PUNGGUNG DAN ANUS
50. Pembengkakan atau ada cekungan
51. Anus berlubang
PERIKSA KULIT
52. Verniks (tidak perlu dibersihkan untuk menjaga kehangatan bayi)
53. Warna kulit
54. Pembengkakan atau bercak- bercak hitam
55. Tanda lahir
POST PEMERIKSAAN FISIK
56. Mencelupkan sarung tangan ke dalam larutan klorin 0,5 % dan membukanya secara terbalik
57. Mencuci tangan efektif secara 7 langkah, menggunakan air sabun di bawah air mengalir dan dikeringkan dengan handuk bersih dan kering
58. Informasikan kepada ibu tentang hasil pemeriksaan
TANDA-TANDA BAHAYA
59. Pemberian ASI sulit (sulit menghisap atau hisapan lemah)
60. Kesulitan bernafas, yaitu pernafasan cepat >60 kali /menit atau menggunakan otot nafas tambahan
61. Letargi bayi terus menerus bayi tidur tanpa bangun tidur
62. Warna abnormal kulit/bibir (sianosis) atau bayi sangat kuning, pucat atau memar
63. Suhu terlalu panas (febris/>38 °) atau terlalu dingin (hipotermi/< 36 º)
64. Tangis atau perilaku abnormal atau tidak biasa
65. Gangguan gastrointestinal, misalnya tidak BAB selama hari pertama, setelah lahir, muntah terus-menerus, perut bengkak dan tinja hijau tua atau berdarah/berlendir
66. Mata bengkak dan mengeluarkan cairan
DOKUMENTASI
67. Catat hasil pemeriksaan pada SOAP




2.4 Manajemen Kebidanan dan Pendokumentasian
A. Manajemen Kebidanan
Manajemen kebidanan adalah proses pemecahan masalah yang digunakan sebagi metoda untuk mengorganisasikan pikiran dan tindakan yang berdasarkan teori ilmiah, penemuan-penemuan, keterampilan dalam rangkaian atau tahapan yang logis untuk pengambilan suatu keputusan yang berfokus pada klien (Varney,1997).
Penatalaksanaan/ manajemen kebidanan terdiri dari beberapa langkah berurutan yang dimulai dengan pengumpulan data dasar dan berakhir dengan evaluasi. Langkah-langkah tersebut membentuk kerangka yang lengkap yang bias diaplikasikan dalam semua situasi. Akan tetapi, setiap langkah tersebut bias dipecah-pecah ke dalam tugas-tugas tertentu dan semuanya bervariasi sesuai dengan kondisi klien.
Proses penatalaksanaan ini terdiri dari 7 langkah :
1. Mengumpulkan semua data yang dibutuhkan untuk menilai keadaan klien secara keseluruhan
2. Menginterpretasikan data untuk mengidentifikasi diagnose/masalah
3. Mengidentifikasi diagnose/masalah potensial dan mengantisipasi penanganannya
4. Menetapkan kebutuhan terhadap tindakan segera, melakukan tindakan, konsultasi, kolaborasi dengan tenaga kesehatan lain berdasarkan kondisi klien.
5. Menyusun rencana asuhan secara menyeluruh dengan tepat dan rasional berdasarkan keputusan yang dibuat pada langkah-langkah sebelumnya.
6. Pelaksanaan langsung asuhan secara efisien dan aman
7. Mengevaluasi keefektifan asuhan yang diberikan dengan mengulang kembali penetalaksanaan proses untuk aspek-aspek asuhan yang tidak efektif.
B. Dokumentasi Kebidanan
Secara umum, dokumentasi merupakan suatu catatan otentik atau dokumen asli yang dapat dijadikan bukti dalam persoalan hukum.
Sedangkan dokumentasi kebidanan merupakan bukti pencatatan dan pelaporan berdasarkan komunikasi tertulisyang akurat dan legkap yang dimiliki oleh bidandalam melakukan asuhan kebidanan dan berguna bagi kepentingan klien, tim kesehatan, serta kalangan bidan sendiri.
Menurut Varney (1997), proses penyelesaian masalah merupakan salah satu upaya yang dapat digunakan dalam manajemen kebidanan. Varney berpendapat bahwa dalam melakukan manajemen kebidanan, bidan harus memiliki kemampuan berpikir kritis untuk menegakkan diagnosis atau masalah potensial kebidanan.
C. Pendokumentasian metoda SOAP
SOAP adalah catatan yang bersifat sederhana, jelas, logis, dan tertulis. Langkah-langkah dalam metoda SOAP merupakan intisari dari proses pemikiran dalam manajemen kebidanan. Adapun metoda pendekatan SOAP terdiri dari 4 langkah, yaitu:
S : Data subjektif
Informasi yang dicatat mencakup identitas, keluhan yang diperoleh dari hasil wawancara langsung kepada pasien/klien (auto anamnesis) atau dari keluarga dan tenaga kesehatan (alloanamnesis)
O : Data objektif
Pencatatan dilakukan dari hasil pemeriksaan fisik, pemeriksaan khusus kebidanan,data penunjang;hasil labolatorium seperti VRDL, HIV, pemeriksaan radiodiagnostik, ataupun USG yang dilakukan sesuai dengan beratnya masalah.
Data yang terkumpul diolah, disesuaikan dengan kebutuhan pasien kemudian dilakukan pengolahan data, yaitu menggabungkan dan menghubungkan data satu dengan data yang lainnya sehingga menunjukan fakta. Tujuan dari pengolahan data adalah untuk menunjukan fakta berdasarkan kumpulan data. Data yang telah diolah dianalisis dan hasilnya didokumentasikan.
A : Assessment/Penentuan diagnosis kebidanan
Setelah menentukan masalah dan masalah utama selanjutnya bidan memutuskan dalam suatu penyataan yang mencakup kondisi, masalah, penyebab, dan presiksi terhadap kondisi tersebut. Prediksi yang dimaksud mencakup masalah potensial dan prognosis hasil dari perumusan masalah yang merupakan keputusan yang ditegakkan oleh bidan yang disebut dengan diagnosis kebidanan. Dalam menentukan diagnosisi kebidanan, pengetahuan keprofesian bidan sangat diperlukan.
Penentuan diagnosis bidan mencakup hal-hal berikut :
a. kondisi pasien terkait dam masalahnya
b. masalah utama dan penyebab utama terhadap resiko
c. masalah potensial
d. prognosis
Tiga jenis pedoman dalam mencatat diagnosisi kebidanan adalah sebagai berikut:
a. Diagnosis kebidanan yang sama dengan diagnosis medis seperti anami ibu hamil, retensio plasenta, plasenta previa dan lain-lain.
b. Masalah diidentifikasi berdasarkan masalah yang ditemukan dengan didukung oleh data subjektif dan objektif seperti cemas, potensial atonia uteri, dan lain sebagainya.
c. Kebutuhan disesuaikan dengan kebutuhan pasien saat itu misalnya penyulihan gizi pada ibu hamil.
P :Planning/Perencanaan
Berdasarkan diagnosis yang ditegakkan bidan dalam mencatat rencana kegiatannya, maka rencana kegiatan mencakup tujuan dan langkah-langkah yang akan dilakukan bidan dalam melakukan intervensi dalam rangka memecahkan masalah tersebut termasuk rencana evaluasi.













BAB III
TINJAUAN KASUS

1.1 Asuhan Kebidanan pada Ibu Bersalin (Intranatal)

No. Register / Rekam Medik : 245848
Tanggal Masuk : 5 Agustus 2009
Tanggal / Jam Pengkajian : 5 Agustus 2009/ 01.00 WIB
Pengkaji : Eva Ernawati
Tempat Pengkajian : RSUD Kota Bandung

Biodata

Nama Ibu : Ny. R
Umur : 22 tahun
Agama : Islam
Pendidikan : SMP
Pekerjaan : IRT
Gol. Darah : AB
Nama Suami : Tn. T
Umur : 25 tahun
Agama : Islam
Pendidikan : SMA
Pekerjaan : Swasta
Gol.Darah : AB

Alamat : Cikopo RT 04/05 Babakan Peuteuy Cicalengka

I. DATA SUBJEKTIF
A. ALASAN PERIKSA
Ibu hamil kedua merasa hamil 9 bulan. Datang ke Rumah Sakit dengan keluhan mules- mules sejak pukul 20.00 WIB. Pengeluaran lendir ada, gerakan janin masih dirasakan ibu, belum keluar air- air yang banyak.
B. RIWAYAT MENSTRUASI
Ibu mengatakan haid pertama (menarche) usia 15 tahun, siklusnya 28 hari, lamanya 5-6 hari, ganti pembalut 2-3 kali sehari, tidak ada keluhan saat haid.

C. RIWAYAT KEHAMILAN SEKARANG
G2P1A0, HPHT: 15-11-2008 TP: 22-08-2009. Ibu mengaku pernah melakukan pemeriksaan kehamilan di bidan sebanyak 4 kali. Ibu mendapatkan imunisasi TT sebanyak 2 kali pada usia kehamilan 4 bulan dan 6 bulan. Selama hamil ibu mengkonsumsi obat yang diberikan oleh bidan yaitu tablet Fe dan Vitamin. Gerakan janin pertama kali dirasakan oleh ibu sekitar 5 bulan yang lalu. Ibu mengatakan tidak ada keluhan selama kehamilan dan pergerakan janin masih dirasakan oleh ibu.
D. RIWAYAT KEHAMILAN, PERSALINAN DAN NIFAS LALU
No Anak ke- Persalinan Anak Nifas
Tahun Tempat Usia kehamilan Jenis Persalinan Penolong Penyulit JK BB PB Keadaan
1 1 2006 BPS 9 Bln Spt Bdn - L 2500 45 Hidup Normal
HAMIL INI

E. RIWAYAT PENYAKIT

Ibu mengatakan tidak pernah mengalami penyakit yang dapat memperberat dan diperbarat oleh kehamilannya. Misal; Hipertensi, Jantung, DM, Asma, dll.
F. RIWAYAT KESEHATAN KELUARGA
Ibu mengatakan dalam keluarganya tidak ada yang pernah mengalami penyakit keturunan maupun penyakit menular.
G. RIWAYAT SEKSUAL
Ibu mengatakan dalam melakukan hubungan seksualnya dilakukan 2 kali dalam seminggu, namun setelah kehamilannya besar hubungan seksualnya dilakukan minimal 2 minggu sekali.


H. RIWAYAT KONTRASEPSI
Sebelum hamil ibu mengguanakan kontrasepsi pil selama 2 tahun kemudian ibu berncana akan menggunakan kontrasepsi suntik.
I. RIWAYAT PSIKOSOSIAL
Ibu mengatakan sekarang tinggal bersama suami dan mertua. Hubungan dengan keluarga sangat baik, semua keluarga sangat mendukung kelahiran anak keduanya. Pengambil keputusan dalam keluarga adalah suami.
J. RIWAYAT NUTRISI
Pola makan ibu teratur 3-4 kali dalam sehari dengan porsi kecil tapi sering. Jenis makanan yang dikonsumsi adalah nasi, sayuran, ikan, telur, buah-buahan dan lain-lain. Ibu minum 8 gelas perhari dan kadang-kadang minum teh manis. Ibu tidak memiliki alergi atau pantangan terhadap makanan tertentu.
K. RIWAYAT AKTIVITAS
Ibu biasa tidur siang 1 jam dan tidur malam 8 jam. Terakhir ibu istirahat cukup.
L. RIWAYAT ELIMINASI
BAK 4-5 kali sehari, tidak ada keluhan saat BAK. BAB 1 kali sehari dan tidak ada keluhan saat BAB.
M. RIWAYAT PENGGUNAAN OBAT-OBATAN DAN BAHAN LAIN, KEBIASAAN HIDUP SEHAT
Ibu mengaku tidak merokok, tidak minum-minuman keras, tidak mengkonsumsi obat-obatan terlarang. Selama kahamilan ibu tidak suka minum jamu-jamuan. Suami merokok, tidak minum-minuman keras, tidak mengkonsumsi obat-obatan terlarang.

II. DATA OBJEKTIF
A. KEADAAN UMUM IBU
Keadaan umum ibu baik
B. KESADARAN IBU
Kesadaran ibu composmentis
C. TANDA-TANDA VITAL
Tekanan darah : 120/80 mmHg
Nadi : 88 kali/menit
Respirasi : 24 kali/menit
Suhu : 36,1° c
D. BERAT BADAN
BB sebelum hamil : 59 kg , BB sekarang : 72 kg
E. PEMERIKSAAN FISIK
- Kepala
• Rambut : warnanya hitam, bersih, tidak ada benjolan abnormal
• Muka : tidak ada oedema
• Mata : konjungtiva kemerahan, sclera putih
• Mulut : bibir lembab, simetris, tidak pucat, tidak terdapat
stomatitis, rahang tidak pucat, gigi bersih.
• Leher : tidak ada pembengkakan kelenjar tiroid, tidak ada
pembesaran kelenjar limfe, refleks meneran baik
- Dada
• Payudara : bentuk simetris, putting susu menonjol, kolostrum
ada, tidak ada benjolan abnormal, tidak ada nyeri tekan, tidak ada pembesaran kelenjar aksiler, tidak ada retraksi atau dimpling.
• Paru-paru : pergerakan nafas normal
• Jantung : irama jantung teratur
- Abdomen
Tidak ada luka bekas operasi, tidak ada benjolan abnormal, tidak ada nyeri tekan, terdapat linea nigra, terdapat strie gravidarum.
Leopold 1: TFU 32 cm, teraba bokong.
Leopold 2: Punggung kiri
Leopold 3: Bagian terendah janin adalah kepala
Leopold 4: Sudah masuk PAP 2/5
His 3 kali dalam 10 menit selama 40 detik
DJJ :136 x per menit
TBF :3100 gram



- Anogenital
Pengeluaran pervaginam : Lendir bercampur darah
Perineum : Tidak ada laserasi
Vulva dan vagina : Tidak ada lesi, tidak ada
oedema, tidak ada pembengkakan kelenjar skene dan bhartolin, vulva dan vagina tidak membuka.
Anus : Tidak ada haemoroid dan tidak ada
varises
Pemeriksaan dalam
Pukul : 01.30 WIB
Vulva dan vagina : Tidak ada kelainan
Portio : Tipis,lunak
Pembukaan : 6 cm
Ketuban : utuh
Penurunan kepala : st +1
Bagian terkecil janin :Tidak teraba
Moulage : 0
- Ekstremitas
Ektremitas Atas : warna kuku tidak pucat, turgor
baik, tidak ada oedema.
Ektremitas Bawah : warna kuku tidak pucat, turgor
baik, tidak ada oedema.
F. PEMERIKSAAN PENUNJANG
Pemeriksaan laboratorium
1. Pemeriksaan darah : tidak dilakukan
2. Pemeriksaan urine : tidak dilakukan

III. ASSESMENT
G2P1A0 parturien aterm 37-38 minggu kala 1 fase aktif janin tunggal hidup intra uterin, keadaan ibu dan janin baik.

IV. PLANNING
• Memberitahukan hasil pemeriksaan kepada ibu (ibu mengerti)
• Memberikan dukungan kepada ibu (ibu menjadi semangat)
• Memberitahu ibu untuk tetap makan dan minum yang ibu mau (ibu mengerti)
• Memijat halus bagian yang ibi inginkan saat ada kontraksi
• Menganjurkan ibu dan keluarga untuk mempersiapkan pakaian ibu dan perlengkapan bayi
• Mempersiapkan peralatan untuk pertsalinan
• Mengobservasi TTV
• Menganjurkan ibu untuk selalu mengosongkan kandung kemih (ibu mengerti)
• Menuliskan semua temuan dalam lembar observasi



KALA II PERSALINAN
I. DATA SUBJEKTIF
Pukul 02.30 WIB, ibu mengeluh mulasnya semakin sering dan ibu merasa ingin buang air besar.

II. DATA OBJEKTIF
• Keadaan umum ibu : Baik
• Kesadaran ibu : Compos mentis
• Tedapat tanda gejala kala II (Dorongan ingin meneran,Tekanan pada anus, Perineum menonjol, Vulva dan vagina menbuka)
• DJJ : 138X / menit
• HIS : 4x 10 menit > 40 detik
• Pemeriksaan dalam pukul 02.30 WIB
Pembukaan lengkap, porsio tidak teraba, Ketuban negatif, penurunan kepala di station +3, moulage tidak ada, Bagian terkecil janin tidak teraba.

III. ASSESMENT
G2P1A0 parturien aterm 37-38 minggu kala II dengan keaadaan ibu dan janin baik.

IV. PLANNING
• Mengenali tanda dan gejala kala II (dilakukan)
• Mengecek perlengkapan peralatan (dilakukan)
• Mengenali perlindungan diri (dilakukan)
• Mencuci tangan dan memakai handscoen (dilakukan)
• Memasukan oksitosin kedalam spuit (dilakukan)
• Membersihkan vulva dan perineum (dilakukan)
• Melakukan pemeriksaan dalam (dilakukan)
• Melakukan pemeriksaan DJJ (dilakukan)
• Mendokumentasikan hasil pemeriksaan (dilakukan)
• Memberitahukan kepada ibu bahwa pembukaan sudah lengkap dan keadaan ibu dan janin baik (dilakukan)
• Membantu ibu untuk memilih posisi yang nyaman (dilakukan)
• Memberikan minum disaat kontraksi tidak ada (dilakukan)
• Melaksanakan bimbingan meneran (dilakukan)
• Meletakan kain diatas perut ibu dan dibawah bokong ibu yang dibuat segitiga (dilakukan)
• Memastikan kelengkapan partus set (dilakukan)
• Melindungi perineum dengan satu tangan dan tangan yang satu lagi menahan kepala setelah kepala kroning(dilakukan)
• Menganjurkan kepada ibu untuk meneran perlahan,bernapas cepat dan dangkal saat kepala bayi lahir (dilakukan)
• Memeriksa lilitan tali pusat (dilakukan, hasil tidak ada lilitan)
• Menunggu kepala bayi melakukan putaran paksi luar secara spontan (dilakukan)
• Memegang kepala bayi secara biparietal (dilakukan)
• Melakukan sangga susur (dilakukan)
• Melakukan pemeriksaan selintas pada bayi (dilakukan, hasil bayi normal)
• Mengeringkan bayi (dilakukan)
• Memeriksa kembali uterus untuk memastikan tidak ada bayi ke dua (dilakukan)

KALA III PERSALINAN
I. DATA SUBJEKTIF
Pukul 02.40 WIB ibu mengatakan merasa senang karena bayinya lahir dengan selamat akan tetapi ibu masih merasa mulas.

II. DATA OBJEKTIF
• Kadaan umum ibu : Baik
• Kesadaran ibu : Composmentis
• Muka dan bibir : Tidak pucat
• TFU : Sepusat
• Kontraksi uterus : Baik

III. ASSESMENT
P2A0 Kala III dengan keadaan umum ibu baik

IV. PLANNING
• Memberitahukan kepada ibu akan disuntikan oksitosin (dilakukan)
• Menyuntikan oksitosin (dilakukan)
• Menjepit dan memotong tali pusat(dilakukan)
• Meletakan bayi diperut ibu untuk IMD (dilakukan)
• Memindahkan tali pusat, meletakan satu tangan diatas simpisis pubis terus melakukan dorsokranial dan tangan yang satu lagi menegangkan tali pusat (dilakukan)
• Melahirkan plasenta dengan kedua tangan (dilakukan)
• Melakukan masase uterus (dilakukan)
• Memeriksa plasenta dan memasukannya kedalam tempat plasenta (dilakukan)
• Memeriksa laserasi (dilakukan)

KALA IV PERSALINAN
I. DATA SUBJEKTIF
Pukul 02.50 WIB Ibu mengatakan sangat bahagia, ibu masih merasa lemas.

II. DATA OBJEKTIF
• Keadaan umum ibu baik
• Kesadaran ibu composmentis
• Tanda- Tanda Vital:
Tekanan Darah : 120/90 mmHg
Nadi : 89 kali/menit
Respirasi : 24 kali/menit
Suhu : 36,2 °C
• TFU : 2 jari dibawah pusat
• Kontraksi : Baik
• Kandung kemih : Kosong
• Perdarahan : ±200cc

III. ASSESMENT
P2A0 kala IV keadaan umum ibu baik

IV. PLANNING
• Memastikan uterus berkontraksi dengan baik dan tidak terjadi perdarahan pervaginam (dilakukan)
• Mangajarkan ibu untuk masase uterus (ibu mengerti dan mau melakukannya)
• Mengevaluasi jumlah kehilangan darah (dilakukan)
• Mengobservasi kontraksi uterus (dilakukan)
• Membersihkan ibu dan memastikan ibu merasa nyaman (dilakukan dan ibu merasa nyaman)
• Mendekontaminasi tempat persalinan dan peralatan (dilakukan)
• Mencuci tangan 7 langkah (dilakukan)
• Memeriksa kandung kemih dan nadi (dilakukan)
• Memeriksa suhu ibu (dilakukan)
• Mendokumentasikan semua hasil temuan (dilakukan)
• Menganjurkan ibu untuk makan makanan yang bergizi (ibu mengerti dan mau melakukannya)
• Menganjurkan ibu untuk banyak minum (ibu mengerti dan mau melakukannya)
• Memberitahukan tentang ASI eksklusif (ibu mengerti)
• Mengajarkan cara menyusui yang baik (ibu mengerti)
• Mengajarkan ibu perawatan payudara (ibu mengerti)
• Menganjurkan ibu selalu menjaga kebersihan diri (ibu mengerti)
• Mengajarkan perawatan bayi (ibu mengerti)
• Memberitahu pada ibu tentang tanda bahaya nifas (ibu mengerti)













1.2 Asuhan Kebidanan pada Ibu Nifas (Postpartum)
No. Register / Rekam Medik : 245848
Tanggal Masuk : 5 Agustus 2009
Tanggal / Jam Pengkajian : 5 Agustus 2009/ 01.00 WIB
Pengkaji : Eva Ernawati
Tempat Pengkajian : RSUD Kota Bandung

Biodata

Nama Ibu : Ny. R
Umur : 22 tahun
Agama : Islam
Pendidikan : SMP
Pekerjaan : IRT
Gol. Darah : AB
Nama Suami : Tn. T
Umur : 25 tahun
Agama : Islam
Pendidikan : SMA
Pekerjaan : Swasta
Gol.Darah : AB

Alamat : Cikopo RT 04/05 Babakan Peuteuy Cicalengka

I. DATA SUBJEKTIF
A. ALASAN PERIKSA
Ibu mengatakan sudah melahirkan, ibu mengaku masih merasa lemas.
B. RIWAYAT PERSALINAN SEKARANG
P2A0, bersalin pada tanggal 5 Agustus 2009 pada pukul 02.40 WIB, pada usia kehamilan 37-38 minggu. Ibu melahirkan di Rimah Sakit dan jenis persalinannya spontan. Selama persalinan ibu tidak mengalami komplikasi dan setelah persalinan keadaan umum ibu baik. Ibu melahirkan bayi perempuan dengan berat badan 2850 gram, panjang badan 49 cm dan Apgar skore 7-9.




C. RIWAYAT KEHAMILAN, PERSALINAN DAN NIFAS LALU
No Anak ke- Persalinan Anak Nifas
Tahun Tempat Usia kehamilan Jenis Persalinan Penolong Penyulit JK BB PB Keadaan
1 1 2006 BPS 9 Bln Spt Bdn - L 2500 45 Hidup Normal
HAMIL INI

D. RIWAYAT GINEKOLOGI
Ibu mengatakan tidak pernah mengalami penyakit yang berhubungan dengan organ reproduksinya. Misal: kista ovarium, ca. cervik, mioma, mola, dll.
E. RIWAYAT PENYAKIT
Ibu mengatakan tidak pernah mengalami penyakit yang dapat memperberat dan diperbarat oleh kehamilannya. Misal; Hipertensi, Jantung, DM, Asma, dll.
F. RIWAYAT KESEHATAN KELUARGA
Ibu mengatakan dalam keluarganya tidak ada yang pernah mengalami penyakit keturunan maupun penyakit menular.
G. RIWAYAT SEKSUAL
Ibu mengatakan dalam melakukan hubungan seksualnya dilakukan 2 kali dalam seminggu, namun setelah kehamilannya besar hubungan seksualnya dilakukan minimal 2 minggu sekali.
H. RIWAYAT KONTRASEPSI
Sebelum hamil ibu mengguanakan kontrasepsi pil selama 2 tahun kemudian ibu berncana akan menggunakan kontrasepsi suntik.
I. RIWAYAT PSIKOSOSIAL
Ibu mengatakan sekarang tinggal bersama suami dan mertua. Hubungan dengan keluarga sangat baik, semua keluarga sangat mendukung kelahiran anak keduanya. Pengambil keputusan dalam keluarga adalah suami.

J. RIWAYAT NUTRISI
Pola makan ibu teratur 3-4 kali dalam sehari dengan porsi kecil tapi sering. Jenis makanan yang dikonsumsi adalah nasi, sayuran, ikan, telur, buah-buahan dan lain-lain. Ibu minum 8 gelas perhari dan kadang-kadang minum teh manis. Ibu tidak memiliki alergi atau pantangan terhadap makanan tertentu.
K. RIWAYAT AKTIVITAS
tidur malam 8 jam. Terakhir ibu istirahat cukup.
L. RIWAYAT ELIMINASI
BAK 4-5 kali sehari, warnanya kuning, baunya khas, tidak ada keluhan saat BAK. BAB 1 kali sehari, konsistensinya lembek, baunya khas dan tidak ada keluhan saat BAB.
M. RIWAYAT PENGGUNAAN OBAT-OBATAN DAN BAHAN LAIN, KEBIASAAN HIDUP SEHAT
Ibu mengaku tidak merokok, tidak minum-minuman keras, tidak mengkonsumsi obat-obatan terlarang. Selama kahamilan ibu tidak suka minum jamu-jamuan. Suami merokok, tidak minum-minuman keras, tidak mengkonsumsi obat-obatan terlarang.

II. DATA OBJEKTIF
A. KEADAAN UMUM IBU
Keadaan umum ibu baik
B. KESADARAN IBU
Kesadaran ibu composmentis
C. TANDA-TANDA VITAL
Tekanan darah : 120/80 mmHg
Nadi : 88 kali/menit
Respirasi : 24 kali/menit
Suhu : 36,1° c


D. PEMERIKSAAN FISIK
- Kepala
• Rambut : warnanya hitam, bersih, tidak ada benjolan abnormal
• Muka : tidak ada oedema
• Mata : konjungtiva tidak anemis, sclera tidak ikterik
• Mulut : bibir lembab, simetris, tidak pucat, tidak terdapat
stomatitis, rahang tidak pucat, gigi bersih.
• Leher : tidak ada pembengkakan kelenjar tiroid, tidak ada
pembesaran kelenjar limfe, refleks meneran baik
• Payudara : bentuk simetris, putting susu menonjol, kolostrum
ada, tidak ada benjolan abnormal, tidak ada nyeri
tekan, tidak ada pembesaran kelenjar aksiler, tidak
ada retraksi atau dimpling.
• Paru-paru : pergerakan nafas normal dan teratur
• Jantung : irama jantung teratur
- Abdomen
Tidak ada luka bekas operasi, tidak ada benjolan abnormal, tidak ada nyeri tekan, TFU 2 jari di bawah pusat, kontraksi baik, kandung kemih kosong.
- Anogenital
Pengeluaran pervaginam /lokea rubra warna merah, jumlah sedikit dan konsistensinya cair dan baunya khas.
• Vulva : Tidak ada varises ,tidak ada pembengkakan pada kelenjar
skene dan bhartolin,tidak ada jahitan
• Anus : tidak ada varises ,tidak ada haemoroid
- Ekstremitas
Atas : warna kuku tidak pucat,turgor baik,tidak ada oedema,
Bawah :warna kuku tidak pucat,turgor baik,tidak ada oedema.



E. PEMERIKSAAN PENUNJANG
1. Pemeriksaan laboratorium
Pemeriksaan darah : tidak dilakukan
Pemeriksaan urine : tidak dilakukan

III. ASSESSMENT
P2A0 Postpartum spontan 2 jam keadaan ibu baik

IV. PLANNING
• Memberitahukan hasil pemeriksaan pada ibu (ibu mengerti)
• Menganjurkan ibu untuk mobilisasi dini (ibu mengerti dan mau melakukanya)
• Menganjurkan ibu untuk banyak makan makanan bergizi (ibu mengerti dan mau melakukannya)
• Menganjurkan ibu untuk banyak istirahat (ibu mengerti)
• Memberitahukan tentang ASI eksklusif (ibu mengerti)
• Mengajarkan cara menyusui yang baik (ibu mengerti)
• Mengajarkan ibu perawatan payudara (ibu mengerti)
• Menganjurkan ibu selalu menjaga kebersihan diri (ibu mengerti)
• Mengajarkan perawatan bayi (ibu mengerti)
• Memberitahu pada ibu tentang tanda bahaya nifas (ibu mengerti)
• Mengobsevasi KU,kontraksi,TFU,TTV,perdarahan (dilakukan)
• Mencatat semua hasil di lembar observasi (dilakukan)








1.3 Asuhan Kebidanan pada Bayi Baru Lahir (Neonatus)
No. Register / Rekam Medik : 245848
Tanggal Masuk : 5 Agustus 2009
Tanggal / Jam Pengkajian : 6 Agustus 2009/ 16.00 WIB
Pengkaji : Puspita Apriyatni D
Tempat Pengkajian : RSUD Kota Bandung

Biodata

Nama Ibu : Ny. R
Umur : 22 tahun
Agama : Islam
Pendidikan : SMP
Pekerjaan : IRT
Gol. Darah : AB
Nama Suami : Tn. T
Umur : 25 tahun
Agama : Islam
Pendidikan : SMA
Pekerjaan : Swasta
Gol.Darah : AB

Alamat : Cikopo RT 04/05 Babakan Peuteuy Cicalengka

Identitas Bayi
Nama bayi : Bayi Ny.Rika
Tgl lahir/hari/jam :5 agustus 2009/rabu/02.10 WIB
Jenis kelamin :Perempuan
Berat badan :2850 gram
Panjang badan :49 cm

I. DATA SUBJEKTIF
A. ALASAN PERIKSA
Untuk mengetahui keadaan umum bayi.
B. RIWAYAT PERSALINAN
Tidak ada penyulit selama kehamilan dan persalinan
Penolong persalinan :Bidan
Tempat bersalin :RSUD Kota Bandung
Cara persalinan :Spontan
Berat badan lahir :2850 gram
Panjang badan lahir :49 cm
Presentasi :Kepala
Tidak ada kelainan pada saat lahir
C. KEADAAN BAYI SAAT LAHIR
Pada saat lahir kulit bayi berwarna kemerahan,frekuensi pernafasan 40x/menit,pergerakan aktif,dan menangis spontan.
D. RIWAYAT PENYAKIT KELUARGA
Ibu mengatakan tidak mempunyai penyakit keturunan maupun penyakit menular dalam keluarganya.
E. INTAKE CAIRAN
Ibu segera memberikan ASI nya beberapa saat setelah bayi lahir dan ibu selalu memberikan ASI nya setiap bayinya menginginkannya.
F. ELIMINASI
Bayi sudah BAB dan BAK, konsistesi mekonium.
G. ISTIRAHAT DAN TIDUR
Saat tertidur bayi terlihat tenang.
H. PSIKOSOSIAL
Ibu dan keluarga sangat senang dengan kelahiran bayinya.

II. DATA OBJEKTIF
• Keadaan umum : Baik
• Berat badan : 2850 gram
• Suhu : 37ºC
• Antropometri
- Lingkaran dada : 33 cm
-Lingkaran kepala : 32 cm (fronto oksipito)
• Denyut jantung : 140x/menit
• Pernafasan : 40x/menit
• Pemeriksaan fisik
Kulit :Kulit berwaran kemerahan,terdapat verniks,dan lanugo pada kulit bayi
Kepala :Bentuk simetris,rambut berwarna kehitaman,tidak ada benjolan
Mata :Bentuk simetris,konjungtiva merah muda,dan seklera tidak ikterik
Hidung :Bentuk simetris,tidak ada benjolan,tidak ada pengeluaran secret,dan pernafasaan teratur
Mulut :Bentuk simetris,bibir lembab dan berwarna merah muda,refleks rooting baik
Telinga :Bentuk simetris,tidak ada pengeluaran
Leher :Tidak ada pembengkakan kelenjar tyroid dan limfe, tidak ada benjolan,refleks keeni ches baik
Dada :Irama nafas teratur,bunyi jantung teratur
Abdomen :Bentuk simetris,tidak terdengar bising usus,tidak ada tanda-tanda infeksi di sekitar tali pusat,dan tidak ada benjolan abnormal
Genitalia :Lubang uletra ada,labia mayora sudah menutupi labia minora.
Punggung :Bentuk simetris,tidak ada benjolan
Bokong :Tidak terdapat benjolan
Anus :Terdapat lubang anus
Ekstremitas atas : Gerakan aktif ,jumlah jari lengkap,refleks genggam baik,tidak terdapat kelainan
Ekstremitas bawah :Gerakan aktif,jumlah jari lengkap,refleks babinski baik,tidak
terdapat kelainan

III. ASSESMENT
Neonatus 1 jam spontan dengan keadaan umum baik

IV. PLANNING
• Memberitahukan hasil pemeriksaan pada ibu dan keluarga (ibu mengerti)
• Menjaga suhu tubuh bayi agar tetap hangat untuk mencegah hipotermi (ibu mengerti dan mau melakukannya)
• Menganjurkan ibu untuk selalu memberikan ASI eksklusif selama 6 bulan (ibu mengerti dan mau melakukannya)
• Mengajari ibu cara merawat tali pusat (ibu mengerti dan mau melakukannya)
• Memberitahu ibu cara member ASI yang baik (ibu mengerti dan mau melakukannya)
• Menganjurkan ibu untuk menjemur bayinya setiap pagi (ibu mengerti dan mau melakukannya)
• Memberitahu ibu tanda-tanda bahaya pada bayi (ibu mengerti dan mau melakukannya)













BAB IV
MASALAH DAN PEMBAHASAN

4.1 Permasalahan
Dalam memberikan asuhan kepada klien, tindakan yang diberikan harus sesuai dengan kerangka acuan yang ada yaitu daftar tilik. Kerangka acuan tersebut merupakan suatu pedoman yang sistematis dan praktis. Akan tetapi dalam pelaksanaannya, tidak semua tahapan dalam daftar tilik dilaksanakan dengan baik dan sistematis. Adapun langkah-langkah yang tidak dilakukan antara lain sebagai berikut:
1. Langkah APN (Asuhan Persalinan Normal)
Dalam langkah APN, secara umum sudah dilakukan secara berurutan. Akan tetapi, terdapat beberapa langkah yang tidak dilakukan dan berbeda dalam pelaksanaannya dengan daftar tilik, yaitu langkah ke 7, 23, 24, 31, 42, 54, dan langkah ke-55.
2. Langkah Pemeriksaan Ibu Post Partum
Begitu juga dengan pemeriksaan ibu nifas, langkah tidak dilakukan, yaitu langkah ke 19,24, 25, 27 serta langkah ke-29.
3. Langkah Pemeriksaan Bayi Baru Lahir
Pada pemeriksaan bayi baru lahir, langkah yang kurang tepat dilakukan yaitu langkah ke-33,dan 45
Dan secara keseluruhan kondisi yang terjadi di klinik, sama seperti di teori, seperti fase aktif yang terjadi pada multigravida terjadi dari pembukaan 6 sampai lengkap memakan waktu 1 jam. Dan kala selanjutnya dalam persalinan berlangsung normal, sesuai dengan teori persalinan yang fisiologis.


5.1 Pembahasan
Adapun penjelasan dari masing-masing masalah tersebut adalah sebagai berikut :
1. Langkah APN
a. Langkah ke-7
Pada langkah ke-7, vulva hygiene dengan kapas basah tidak dilakukan, vulva yang basah karena cairan ketuban hanya diseka saja dengan kasa dari depan ke bawah, tidak ada feses yang keluar. Jadi langsung dilanjutkan ke langkah berikutnya, yaitu melakukan pemeriksaan dalam.
b. Langkah ke-23 dan 24
Pada langkah ini, yaitu sanggah susur, pelaksanaanya dilakukan tidak maksimal karena proses pengeluaran bahu, badan dan ekstremitas bayi berlangsung sangat cepat dan penolong belum kompeten, sehinga terjadi kesulitan dalam memegang badan, terutama pengapitan kaki bayi oleh tangan penolong.
c. Langkah ke- 31
Pada langkah ini, yang berbeda hanya alat yang dipakai untuk mengikat tali pusat, pada daftar tilik, yang dipakai adalah benang DTT, tapi di klinik, yang dipakai adalah klem plastic steril yang disposable, dengan pertimbangan lebih praktis dipakai.
d. Langkah ke-42
Langkah ini tidak dilakukan karena penolong belum menyiapkan air DTT di dekat tempat tidur, sehingga penolong mengambil kain bersih untuk di simpan diatas perut ibu dan digunakan untuk mengecek kontraksi rahim.
e. Langkah ke-54 dan 55
Langkah ini dilakukan oleh petugas dari peri, penolong tidak melakukan karena kurangnya koordinasi dan komunikasi dengan petugas peri.
2. Langkah Pemeriksaan Ibu Post Partum
a. Langkah ke-19
Pada pemeriksaan payudara, pemeriksa hanya memeriksa pengeluaran ASI dan tidak melakukan palpasi secara memutar, hanya meraba payudara saja, dan tidak terdapat bendungan ASI karena ibu sering menyusui bayinya.
b. Langkah ke-24
Pemeriksa tidak menggunakan sarung tangan karena ibu tidak mempunyai luka perineum. Tapi hal ini tidak sesuai, karena dapat membahayakan pemeriksa dan ibu bila saat melakukan pemeriksaan selanjutnya pemeriksa lupa menyentuh perineum.
c. Langkah ke-25
Tidak dilakukan karena tidak terdapat luka perineum.
d. Langkah ke-27
Tidak dilakukan karena penolong tidak memakai sarung tangan.
e. Langkah ke-29
Tidak dilakukan, karena pemeriksa yang belum terampil. Pemeriksa hanya menanyakan mobilisasi ibu, dan ibu sudah mulai berjalan-jalan di sekitar kamar perawatan.
3. Langkah Pemeriksaan Bayi Baru Lahir
a. Langkah ke- 45
Langkah ini tidak dilakukan karena pemeriksa lupa dan belum terampil.


BAB V
PENUTUP

5.1 Kesimpulan
Asuhan yang diberikan kepada klien belum maksimal dilaksanakan karena kesiapan penolong yang belum maksimal. Praktek klinik kebidanan I merupakan tahap awal praktek memulai menolong persalinan, sehingga merupakan fase adaptasi/penyesuaian bagi mahasiswa untuk menghadapi kondisi yang ada di klinik seperti melakukan asuhan secara langsung pada ibu bersalin, ibu nifas dan bayi,barulahir. Selain itu, penolong mengikuti rutinitas yang biasa dilakukan, sehingga daftar tilik tidak dilakukan secara sistematis, keseluruhan dan maksimal.
5.2 Saran
Bagi pihak rumah sakit:
• Adanya preconference dan postconference sehingga mahasiswa lebih terpantau. Mahasiswa setiap harinya akan menyiapkan target yang akan dilakukan selama di klinik. Sehingga persiapan secara pengetahuan dan mental akan lebih matang.